1

Дослідження кісткового мозку – найважливіше завдання подальшого вивчення мікрооточення стовбурових клітин. Можливості кісткового мозку ще недостатньо вивчені. Кістковий мозок трубчастих кісток виконує важливу функцію в імуногенезі. Жовтий кістковий мозок дає нам дедалі більше інформації про своє значення. Проведені дослідження показують, що мієлограма кісткового мозку трубчастих кісток має свої особливості, і це слід вважати нормою жовтого кісткового мозку. Можна припустити, що жовтий та червоний кістковий мозок мають деякий поділ функцій. Функції жовтого кісткового мозку незаслужено відсувалися на задній план. Отримуючи нові факти про функції кісткового мозку, ми все більше просуваємося шляхом можливого управління стовбуровою клітиною. В даний час ми стоїмо на порозі активного застосування клітинних технологій у клінічній практиці.

мієлограма

стовбурові клітини

клітинна терапія

кістковий мозок трубчастих кісток

1. Єгоров Є.Є., Чернов Д.Н., Акімов С.С. та ін Пригнічення функції тіламерази аналогами нуклеозидів // Біохімія. – 1997. – Т. 62. – С. 1516–1527.

2. Посібник з лабораторної гематології /Б. Сисла; пров. з англ. / За ред. А.І. Воробйова. - М.: Практична медицина, 2011. - 352 с.

3. Хем А., Кормак Д. Гістологія: пров. з англ. - М.: Світ, 1983. - Т. 2. - 254 с.

4. Jamshidi K., Swaim W.R. Bone marrow biopsy with unaltered architecture: Новий biopsy device. J LabClinMed. 77:335, 1971

5. Singer S.J., Nicholson L. Флюїд mosaic з будови клітинних membranes. AnnuRevBiochem 43:805, 1974

6. Wallace M.S. Hematopoietic theory. In:Rodak B., ed. Hematology: Clinical Procedure and Applications,2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002; 73

Однією із основних цінностей нашого організму є кістковий мозок. Ця фабрика життєво необхідних клітин крові працює постійно. Як «третій мозок» в організмі, він покликаний контролювати і зберігати нормальне функціонування людини. Будь-яке порушення у роботі цього унікального органу веде до найскладніших захворювань та ускладнень. Основним його компонентом є цінні стволові клітини, здатні виконувати функції будь-якої клітини організму. Саме тому вони є безцінними для лікування онкозахворювань. Кістковий мозок виконує безліч життєво важливих функцій в організмі людини. Це насамперед центральний орган гемопоезу та імуногенезу. До центральних органів кровотворення та імунного захисту у людини відносяться червоний кістковий мозок та тимус. Кістковий мозок - один із органів кровотворення, що продукує клітини крові мієлоїдного ряду (еритроцити, зернисті лейкоцити). Його основою є ретикулярна тканина, пронизана великою кількістю кровоносних судин, переважно капілярів, розширених у вигляді синусоїдів. В організмі дорослої людини розрізняють червоний та жовтий кістковий мозок. Червоний кістковий мозок є власне кровотворною частиною кісткового мозку, він заповнює осередки губчастої речовини плоских кісток, хребців та епіфізів трубчастих кісток. Жовтий кістковий мозок знаходиться у кістковомозкових порожнинах діафізів трубчастих кісток. Він є переродженою ретикулярною тканиною, клітини якої містять жирові включення. Жовтий кістковий мозок – важливий резерв для червоного кісткового мозку. При крововтратах у нього заселяються гемопоетичні елементи, і він перетворюється на червоний кістковий мозок. Таким чином, жовтий і червоний кістковий мозок можна розглядати як 2 функціональні стани одного кровотворного органу. Унікальною особливістю мікрооточення кісткового мозку є присутність там поліпотентних стовбурових клітин. Кістковий мозок у людини з'являється вперше на 2-му місяці внутрішньоутробного періоду в ключиці ембріона, потім на 3-4-му місяці він утворюється в плоских кістках, що розвиваються, а також у трубчастих кістках кінцівок - лопатках, тазових кістках, потиличній кістці, ребрах, грудині , кістках основи черепа та хребцях, а на початку 4-го місяця розвивається також у трубчастих кістках кінцівок. До 11 тижня це остеобластичний кістковий мозок, який виконує остеогенну функцію. В даний період кістковий мозок накопичує стовбурові клітини, а клітини строми з остеогенними потенціями створюють мікросередовище, необхідне для диференціювання стовбурових кровотворних клітин. У 12-14-тижневого ембріона людини відбуваються розвиток та диференціювання навколо кровоносних судин гемопоетичних клітин. У 20-28-тижневого плоду людини у зв'язку з інтенсивним розростанням кісткового мозку відзначається посилена резорбція кісткових перекладин остеокластами, внаслідок чого утворюється кістковомозковий канал, а червоний кістковий мозок отримує можливість зростати у напрямку епіфізів. До цього часу кістковий мозок починає функціонувати як основний кровотворний орган, причому більша частина клітин, що утворюються в ньому, відноситься до еритроїдного ряду гемопоезу. У зародка 36 тижнів розвитку кістковому мозку діафізу трубчастих кісток виявляються жирові клітини. Одночасно з'являються осередки кровотворення в епіфізах. Вивчення біології стовбурових клітин відкриває величезні перспективи у розвиток медицини. Кількість кісткового мозку дорівнює в середньому 4,6% ваги тіла, причому в нормі у людини є приблизно однакова кількість червоного та жовтого мозку. Так, у дорослої здорової людини вагою 60 кг на кістковий мозок припадає близько 2600 г. Таким чином, активного червоного кісткового мозку у нього є близько 1300 г, за даними деяких авторів 1500 г . Домінантне становище червоного кісткового мозку над жовтим є перебільшенням. Жовтий кістковий мозок має не менше значення для організму, ніж червоний кістковий мозок, а у світлі нових тенденцій у вивченні стовбурових клітин, можливо, і більше.

Мета дослідження

Оцінка особливостей мієлограми кісткового мозку трубчастих кісток.

матеріали та методи

Препарати для підрахунку мієлограми робилися з різних ділянок кісткового мозку трубчастих кісток, найчастіше використовувалися тканини, що належать до ендосту. У ході мікроскопічного дослідження проводили диференційований підрахунок клітин жовтого кісткового мозку в попередньо забарвлених та зафіксованих мазках. Червоний кістковий мозок у дорослої людини розташовується в осередках губчастої речовини плоских і коротких кісток, епіфізів довгих кісток, жовтий кістковий мозок заповнює кістковомозкові порожнини діафізів довгих (трубчастих) кісток. У дорослої людини червоний кістковий мозок міститься тільки в осередках губчастої речовини плоских кісток (грудині, крилах клубових кісток), у губчастих кістках та епіфізах трубчастих кісток. У діафізах, тобто у кістковомозкових порожнинах, знаходиться жовтий кістковий мозок. У звичайній медичній практиці необхідність у мієлограмі з'являється, як правило, у разі діагностики захворювань крові та при променевій терапії за різними показаннями. Клітинний склад кісткового мозку оцінюється за результатами дослідження пунктату грудини або здухвинної кістки, отриманого за допомогою голки І.А. Кассирського. Для діагностики гіпопластичних станів, виявлення лейкозних інфільтратів та ракових метастазів, а також мієлодиспластичного синдрому та деяких видів кісткової патології використовують трепанобіопсію клубової кістки, яку проводять за допомогою спеціального троакара. Потреби в отриманні кісткового мозку з трубчастих кісток немає, тим більше, що пункція трубчастих кісток неможлива через високу міцність кортикального шару. У процесі хірургічної практики створюються ситуації, коли кістковий мозок трубчастих кісток доступний без будь-яких спеціальних маніпуляцій (наприклад, при ампутації нижніх кінцівок при критичних ішеміях, травматичних ушкодженнях, що супроводжуються необхідністю ампутації кінцівки). При оперативному втручанні на трубчастій кістці під час ампутації забір кісткового мозку з кінцівки, що підлягає видаленню, стає доступною і легкою процедурою. Кістковий мозок, отриманий із трубчастої кістки, під час операції може бути використаний для підрахунку мієлограм.

Результати дослідження

Досліджено 10 зразків кісткового мозку трубчастих кісток, отриманого при ампутації кінцівки. Висохлі на повітрі мазки фіксувалися з використанням фіксатора Майн-Грюнвальда, далі фіксовані мазки забарвлювалися азур-еозином за Романовським. Забарвлені препарати мікроскопували з імерсією зі збільшенням х 1000, використовуючи мікроскоп OlympusCX 41 (окуляр на 10, об'єктив на 100). Слід зазначити, що стан кісткового мозку завжди різний. Консистенція кісткового мозку варіює від рідкого як вода до густого типу желе, але цей стан не пов'язаний з клітинним складом і не впливає на результати мієлограм. Також характерний колір кісткового мозку трубчастих кісток: частіше він жовтуватий через жировий компонент, який є необхідним складовим компонентом для життєзабезпечення кісткового мозку. Твердження, що кістковий мозок трубчастих кісток перероджується в жирову тканину, є сумнівним, так як у процесі дослідження кісткового мозку пацієнтів різного віку виявлено, що навіть у 25-річного хворого, якому зроблено ампутацію кінцівки у зв'язку з відмороженням стопи, кістковий мозок має такий самий відсоток жирової тканини, як і у літніх пацієнтів (старше 70 років). При дослідженні кісткового мозку визначається неоднорідність наявності «острівців кровотворення». В одних випадках їх немає взагалі, в інших є одиничні. Кістковий мозок трубчастих кісток дуже рідко буває червоного кольору, що дозволяє припустити низький рівень кровотворної функції. При підрахунку мієлограми жовтого кісткового мозку слід зазначити таке: недиференційовані бласти, мієлобласти та промієлоцити в межах від 0,1% до 1,4%. Вміст мієлоцитів зростає від 8% до 31,4%. Кількість метамієлоцитів, паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів у межах норми. Загалом клітини нейтрофілів кількісно складають від 64,0% до 78,6%. Вкрай низька кількість клітин еозинофільного ряду – від 0,1% до 3,0%. Вміст клітин еритроїдного ряду незначно знижений - від 7,0% до 18,0%. Лейко-еритробластне співвідношення має свої особливості і дорівнює від 5:1 до 10:1. Індекс дозрівання еритробластів дорівнює 1,0. Відзначається повна відсутність тромбоцитів та мегакаріоцитів. У всіх досліджених зразках (10) відзначалася нормальна клітинність кістковомозкового матеріалу, у 2 випадках клітинність була знижена. Склад кісткового мозку поліморфний. Тип еритропоезанормобластичний. Гранулоцитарний паросток у нормі або розширений. Дозрівання нейтрофілів не порушено. Еритроїдний паросток завжди пригнічений. Білий паросток гіперплазований.

Висновок

Отримані дані слід вважати нормою жовтого кісткового мозку. Дослідження особливостей жовтого кісткового мозку, взятого з стегнової кістки (у разі ампутації кінцівки), може бути використане для повнішого розуміння процесів імуногенезу, що відбуваються в організмі. В останнє десятиліття різко підвищився інтерес до вивчення стовбурових клітин, що неможливо без тонкого вивчення кісткового мозку як червоного, так і жовтого в цілому. Розуміння процесів, що відбуваються в мікрооточенні стовбурових клітин, що знаходяться в кістковому мозку, дасть нам можливість впливати на функціональний стан цих клітин та керувати ними. Стромою кісткового мозку є ретикулярна сполучна тканина, що утворює мікрооточення для кровотворних клітин. В даний час до елементів мікрооточення відносять також остеогенні, жирові, адвентиційні, ендотеліальні клітини та макрофаги. Щодо жовтого кісткового мозку кількість жирових клітин більше, ніж у червоному кістковому мозку. Збільшення жирової тканини в кістковому мозку трубчастих кісток пов'язане з необхідністю її присутності для нормального функціонування кісткового мозку та формування особливого мікрооточення стовбурових клітин, що знаходяться в кістковомозковій порожнині. Ретикулярні клітини завдяки своїй відростчастій формі виконують механічну функцію, секретують компоненти основної речовини (преколаген, глікозаміноглікани, проеластин і мікрофібрилярний білок) і беруть участь у створенні кровотворного мікрооточення, специфічного для певних напрямів гемопоетичних клітин, що розвиваються. Остеогенними клітинами називають стовбурові клітини опорних тканин, остеобласти та його попередники. Остеогенні клітини входять до складу ендосту і можуть бути в кістковомозкових порожнинах. Остеогенні клітини також здатні виробляти ростові фактори, індукувати родові гемопоетичні клітини в місцях свого розташування до проліферації та диференціювання. Найбільш інтенсивно кровотворення відбувається поблизу ендосту, де концентрація стовбурових клітин приблизно в 2-3 рази більша, ніж у центрі кістковомозкової порожнини. Ця робота показує цінність кісткового мозку трубчастих кісток. Як відомо, робота всього організму організована таким чином, що необхідний постійний обмін речовин між усіма частинами тіла, органами і тканинами. Цю функцію виконує кров. Саме в кістковому мозку відбувається постійне оновлення компонентів крові – процес утворення нових кров'яних тілець трьох видів: еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів. Друга унікальна характеристика кісткового мозку – це наявність у його складі стовбурових клітин, здатних перетворюватися на клітини будь-якого органу або будь-якої тканини, властивої даному організму. Ця особливість в даний час активно вивчається і використовується в найінноваційних методиках лікування захворювань, що донедавна вважалися невиліковними (насамперед онкологічних). Усі захворювання кісткового мозку відносяться до тяжких, оскільки несуть серйозну загрозу життю. Порушення у складі крові знижують здатність організму адекватно реагувати на загрози, що надходять ззовні; ускладнюється підтримка внутрішньої стабільності організму; порушується продуктивність процесів, що відбуваються; виникають дефіцит або надмірне накопичення певних речовин в органах та тканинах; пригнічуються імунні та нервово-психічні реакції. Найтяжчі захворювання на лікування - це рак, зокрема і крові. Трансплантація кісткового мозку і стовбурових клітин є процедурою, що дозволяє проводити лікування раку дуже високими дозами насамперед хіміотерапевтичних засобів, але іноді і радіоактивного випромінювання. Оскільки таке лікування постійно руйнує кістковий мозок, воно в принципі неможливе, адже організм втрачає життєво важливу здатність продукувати клітини крові. Однак, якщо після лікування в організм знову ввести здоровий кістковий мозок (речовина, що продукує кров) або стовбурові клітини (клітини-попередники в кістковому мозку, які, розвиваючись, перетворюються на клітини крові), можлива заміна кісткового мозку та відновлення його здатності до кровотворення. Тому пересадки кісткового мозку та стовбурових клітин дозволяють проводити терапію високими дозами для лікування конкретного раку, коли нижчі дози безсилі. Існують три види трансплантації: аутологічна, що передбачає використання кісткового мозку або стовбурових клітин самого пацієнта, алогенна – від споріднених донорів та від неспоріднених донорів. Трансплантацію кісткового мозку можна назвати класичною. Мета видалення кісткового мозку полягає в отриманні клітин-попередників (стволових клітин), що містяться в ньому, які в процесі розвитку перетворюються потім на різні компоненти крові. До початку будь-якого інтенсивного лікування кістковий мозок видаляють із кісток пацієнта або донора, після чого заморожують та зберігають до використання. Необхідність наявності донора є важким завданням, але якщо є альтернативний варіант отримання кісткового мозку, потрібно його використовувати і розвивати. У клінічній практиці іноді створюються ситуації, коли доводиться ампутувати нижню кінцівку. Доцільно в цій ситуації закінчувати ампутацію вилученням кісткового мозку з ампутованої кінцівки з подальшою аутологічною клітинною терапією. Отриманий кістковий мозок можна використовуватиме створення банку стовбурових клітин. Трансплантації кріоконсервованих стовбурових клітин залишаються одним із ефективних методів корекції кістковомозкової недостатності різної етіології та різних захворювань, список яких збільшується з кожним роком. Проведене дослідження показує один із шляхів реалізації цієї можливості. Ця робота виконана за підтримки Красноярського крайового фонду підтримки наукової та науково-технічної діяльності.

Рецензенти:

Селедцов В.І., д.м.н., професор, директор центру медичних біотехнологій Балтійського федерального університету ім. І. Канта, м. Калінінград;

Буличова Т.І., д.м.н., професор, ФДБУ ДНЦ МОЗ РФ, м. Москва.

Бібліографічне посилання

Ніколаєва Л.П., Черданцев Д.В., Хват Н.С. ОСОБЛИВОСТІ МІЄЛОГРАМИ КІСТКОВОГО МОЗКУ ТРУБЧАТИХ КІСТЕЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4.;
URL: http://сайт/ua/article/view?id=21082 (дата звернення: 13.12.2019).

Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

За допомогою мієлограми кісткового мозку проводиться точний підрахунок абсолютної кількості мієлокаріоцитів. При цьому важливо розуміти, що мієлограм можна лише формально називати аналізом, тоді як насправді це просто результат мікроскопії мазка після пунктату кісткового мозку.

Можна сказати, що таке дослідження є «спрощеним», оскільки деякі інші аналізи кісткового мозку куди інформативніші, але їх, на відміну від мієлограми, проводять лише в кількох клініках на країну.

Ціна процедури досить щадна і в середньому становить 1000 рублів. Підготовка до процедури дуже проста і зазвичай полягає тільки в консультації з лікарем для обговорення різних нюансів дослідження.

Мієлограма – це виражений у вигляді таблиці або, рідше, діаграми результат мікроскопії мазка після пунктату кісткового мозку. Цей результат відбиває як якісний, а й кількісний склад ядросодержащих клітин у мієлоїдної тканини.

Результат одержують після дослідження пунктату кісткового мозку під мікроскопом. Головна мета дослідження – діагностика різних захворювань ( переважно за гематологічною спеціалізацією).

Наприклад, при лейкозах мієлограма показує збільшення числа бластних клітин, а при мієломній хворобі – збільшення числа плазматичних клітин, при гемолітичних анеміях – еритробластів та, відповідно, нормобластів.

Підготовка до здачі мієлограм досить проста. За 8-12 годин до дослідження забороняється вживати будь-яку їжу та рідину (навіть звичайну воду). При необхідності в день процедури прийняти за життєвими показаннями якісь ліки, приймайте його з малою кількістю води (якщо це потрібно).

У середньому термін виконання мієлограми становить чотири години. Варто відзначити, що при підозрі на гіпопластичні захворювання, лейкозні інфільтрати або ракові метастази аналіз для подальшої мієлограми проводиться за особливою технологією.

У цьому випадку виконується трепанобіопсія клубової кістки. Процедура проводиться за допомогою спеціального пристрою – троакара, за допомогою такої процедури вдається встановити найточніші тканинні співвідношення паренхіму/жир/кісткова тканина. У нормі ці співвідношення перебувають у рівні 1:0,75:0,45.

Відповідно, при патологічних станах дані співвідношення змінюються, що визначається зміною клітинного складу паренхіми та кісткової тканини.

За яких захворювань потрібна мієлограма?

Мієлограму проводять при підозрі або контролю над практично будь-якими захворюваннями кровотворної системи.

Первинна діагностика за допомогою такого методу проводиться у двох випадках: коли у хворого виключені всі не пов'язані з кістковим мозком хвороби, або коли у хворого відзначаються такі симптоми:

• сильний головний біль;
• постійне почуття оніміння у різних ділянках тіла (парестезії);
• повна чи часткова втрата чутливості пальців нижніх чи верхніх кінцівок;
• дезорієнтація, розгубленість, серйозні проблеми із пам'яттю;
• часті судоми чи конвульсії;
• загальне нездужання чи слабкість;
• блювання без ознак ураження шлунково-кишкового тракту.

Під час проведення аналізу кісткового мозку оцінюються такі параметри:

1. Клітинність кісткового мозку. При патології визначається гіперклітинність, гіпоклітинність або мізерність кісткового мозку.
2. Мономорфність або, навпаки, полімофність кісткового мозку.
3. За можливості проводиться підрахунок кількості мегакаріоцитів.
4. Визначення наявності гнізд ракових клітин (метастаз з первинного джерела) чи гігантських клітин (Гоше, Німана-Піка тощо).

В цілому, мієлограма може показати наявність у хворого наступних захворювань:

• лімфогранулематоз;
• ракові пухлини (зокрема метастази з первинних джерел);
• туберкульоз;
• хвороба Гоше та Німана-Піка;
• вісцеральний лейшманіоз.

Також, за даними мієлограми, оцінюється ефективність терапії при перелічених вище захворюваннях (динамічний моніторинг).

Пункція кісткового мозку (відео)

Який лікар займається розшифровкою?

Розшифровкою мієлограми займаються лікарі-терапевти, неврологи, діагности чи рентгенологи. Також на консультацію з наявною мієлограмою можна звернутися до лікаря-імунолога або гематолога.

В описовій частині результату лікарем проводиться аналіз наступних параметрів:

1. Клітинність взятого кістково-мозкового пунктату.
2. Клітинний склад пунктату визначається його тип (мономорфний або поліморфний). Якщо тип мономорфний, то визначається якими саме клітинами він представлений (бластними, лімфоїдними, плазматичними тощо). На цьому етапі виявляється тотальна метаплазія.
3. Тип кровотворення (він може бути нормобластичний, мегалобластичний або змішаний). За підтвердженням мегалобластичного типу кровотворення результати інтерпретуються у відсотках.
4. Значення лейко-еритробластичного індексу. При визначенні відхилення від норми лікар повинен визначити елементи, за рахунок яких виходить зсув від нормальних показників.

Під цифровою частиною бланка з розшифрованими результатами описується остання частина мієлограми з висновками. Однак перед постановкою вердикту про стан кісткового мозку пацієнта проводиться зіставлення даних із нормою та результатами аналізу периферичної крові.

Особливо важливо дізнатися, чи не розведений кістковий мозок хворого кров'ю, так як у розведеному периферичною кров'ю препараті, який піддається дослідженню, неможливо точно оцінити стан функції кровотворення. У цих ситуаціях обов'язково проводиться повторна пункція.

Норми мієлограми

За допомогою мієлограми можна оцінити стан кровотворної системи пацієнта за двадцятьма шістьма пунктами. Будь-яке відхилення від норми, навіть по одному пункту з двадцяти шести, є приводом для більш детальної діагностики та визначення причини.

У нормі мієлограма (після її розшифровки) має бути такою:

Параметри	Середній показник	Максимальний показник
Ретикулярні клітини (відсотки):	0,9	0,1-1,6
Бласти (відсотки):	0,6	0,1-1,1
Мієлобласти (відсотки):	1,0	0,2-1,7
Нейтрофільні клітини (відсотки):	—	—
Промієлоцити (відсотки):	2,5	1,0-4,1
Паличкоядерні (відсотки):	18,2	12,8-23,7
Сегментоядерні (відсотки):	18,6	13,1-24,1
Усі нейтроф. елементи (%):	60,8	52,7-68,9
Еозинофіли всіх генерацій (у відсотках):	3,2	0,5-5,8
Базофіли (у відсотках):	0,2	0-0,5
Еритробласти (у відсотках):	0,6	0,2-1,1
Пронормобласти (у відсотках):	0,6	0,1-1,2
Нормобласти (у%):	—	—
Базофільні (у відсотках):	3,0	1,4-4,6
Поліхроматофільні (%):	12,9	8,9-16,9
Оксифільні (у %):	3,2	0,8-5,6
Усі еритроїдні елементи (у відсотках):	20,5	14,5-26,5
Моноцити (у відсотках):	1,9	0,7-3,1
Лімфоцити (у відсотках):	9,0	4,3-13,7
Плазматичні клітини (%):	0,9	0,1-1,8
Кількість мієлокаріоцитів (у тисячах на 1 мкл):	118,4	41,6-195,2
Лейко-еритробластичне відношення (у відсотках):	3,3	2,1-4,5
Індекс дозрівання еритрокаріоцитів (%):	0,8	0,7-0,9
Костномозковий індекс нейтрофілів (в %):	0,7	0,5-0,9
Мієлоцити (у відсотках):	9,6	6,9-12,2
Метамієлоцити (у відсотках):	11,5	8,0-14,9

Крапелька кісткового мозку акуратно розподіляється по скельці, забарвлюється спеціальними фарбами та вирушає до лабораторії. Як правило, мікроскопічний аналіз та написання висновку займає 1-2 дні. Цей метод відноситься до одного з найтехнічніших, проте фахівців-цитологів, здатних правильно оцінити те, що видно під мікроскопом, у місті дуже мало.

Цитогенетичне дослідження

Цитогенетичне дослідження виявляє хворобу лише на рівні хромосом.

У школі під час уроків біології вивчали, що вся інформація про людину зашифрована природою у його генах. Ці гени зібрані в спеціальні ланцюги, які заховані в ядрі клітини. Ланцюжки генів називаються «хромосомами». Цитогенетичний аналіз хромосом можна провести на момент розподілу клітини. Аналіз можливий тільки у клітин, що активно діляться, - стовбурових і пухлинних. При деяких хворобах виникають типові поломки хромосом, які можна побачити в мікроскоп, і їх виявлення має ключове значення для діагнозу, лікування та передбачення результатів лікування. Для аналізу беруть близько двох мілілітрів кісткового мозку. Цитогенетичне дослідження – це дуже складна, трудомістка справа, яка потребує дорогого обладнання, дорогих спеціальних хімічних та біологічних речовин (реактивів), праці висококваліфікованих лаборантів та лікаря-цитогенетика. Виконання такого дослідження можливе лише у деяких спеціалізованих лікарнях та наукових центрах. Аналіз та написання укладання займає близько 3-4 днів.

Молекулярно-генетичні методи дослідження (ПЛР та FISH)

Як мовилося раніше, у людини, як й у всякому живому істоті, вся інформація зашифрована в генах. Всі люди мають схожі гени (наприклад, ті, які вказують, що в нас одна голова і чотири кінцівки) і є несхожі, унікальні (наприклад, ті, які вказують на колір очей, відтінок шкіри, голос). Для деяких хвороб знайдені типові зміни (мутації) генів, які викликають, «запускають» хворобу, і типові зміни генів, що супроводжують хворобу. Щоб їх знайти і призначити потрібне лікування, потрібно один-два мілілітри кісткового мозку хворої людини. У деяких випадках достатньо крові.

Вчені створили спеціальні реактиви - білки-ферменти, які самі знаходять у досліджуваній рідині потрібний ген і роблять безліч копій, які легко виявити. Цей метод називається полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). За допомогою ПЛР можна виявити будь-який ген – і пухлинний та інфекційний, навіть якщо в організмі хворого організму пухлинні клітини присутні у мізерно малих кількостях. Метод дуже точний, простий у використанні, але також потребує надзвичайно дорогого оснащення (обладнання, реактивів) та праці спеціалістів. Відповідь видається через 1-2 дні після постановки аналізу.

Деякі гени дуже важко виявити полімеразною ланцюговою реакцією, тоді на допомогу приходить FISH-метод. При FISH-методі використовують вже зроблені на заводі великі молекули, що світяться, налаштовані на ті гени, які необхідно виявити. Ці молекули змішують із кров'ю пацієнта, та був лікар лабораторної діагностики характером світіння визначає результат. Метод дуже точний, однак має свої складнощі у застосуванні та потребує надзвичайно дорогого оснащення (обладнання, реактивів) та праці висококласних фахівців. Відповідь видається через 1-2 дні після постановки аналізу.

Проточна цитометрія

Щоб краще зрозуміти цей метод, порівняємо клітину із плодом ківі. Поверхня клітини дуже схожа на волосисту шкірку цього фрукта. Волосся клітини – це молекули-рецептори, якими клітини «перемовляються» між собою. По набору цих молекул-волосків можна з багатьох клітин точно виділяти схожі, подібно до того, як формою одягу можна визначити рід занять людини. Пухлина - це безліч абсолютно однакових клітин, з тим самим набором волосків-рецепторів, схожих один на одного, як солдати ворожої армії своїми мундирами. Використовуючи спеціальні фарби, можна виділити групу однакових клітин і з точністю сказати, яка це пухлина, отже, правильно вибрати лікування та передбачити його результат.

Як робиться проточна цитометрія? Уявимо, що можна акуратно пензликом пофарбувати кожну волосину плоду ківі у свій колір. Завдання фантастично складне. Тим не менш, з цим завданням справляються лікарі-цитометристи, апарати яких можуть в автоматичному режимі за кілька хвилин пофарбувати та оцінити десятки поверхневих молекул на сотнях тисяч клітин, знайти та позначити хворі клітини. При цьому метод дозволяє досліджувати будь-які клітини будь-якої рідини: кров, кістковий мозок, плевральну рідину і т.д. Проточна цитометрія незамінна у діагностиці лейкозів та багатьох інших хвороб крові, коли необхідно швидко та точно поставити діагноз.

Проточна цитометрія - це дуже складна справа, яка вимагає дорогого оснащення, праці дуже кваліфікованого спеціаліста. Виконують цей аналіз лише у деяких лікарнях. Безперечний плюс цієї методики в тому, що можна вивчити будь-який рідкий матеріал, що вона швидка і високо точна. Аналіз та написання укладання займає 1-2 дні, але складні випадки можуть вимагати більше часу.

Гістологічне дослідження

Під час гістологічного дослідження лікар-патологоанатом вивчає матеріал на клітинному рівні. Для цього взятий при біопсії шматочок органу або тканини спеціальним чином обробляють, роблять тонкі зрізи і дивляться під мікроскопом. При багатьох захворюваннях є типові зміни у тих чи інших органах, тому іноді достатньо лише гістологічного аналізу, щоб точно поставити діагноз. Якщо лікар виявляє зміни, схожі на пухлинні, то для більш точного діагнозу необхідно додаткове проведення імуногістохімічного дослідження.

За допомогою гістологічного дослідження кісткового мозку можна відповісти на багато питань. Наприклад, при незрозумілому зменшенні кількості якихось клітин крові (тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів) це єдиний метод, який дозволяє з ймовірністю 100% виключити ураження кісткового мозку лімфомою чи іншим пухлинним процесом. Цей метод дозволяє з'ясувати, чи правильно відбувається кровотворення чи є у ньому якісь порушення. Гістологічне дослідження незамінне виявлення ураження кісткового мозку, наприклад, метастазами, хворобами крові, інфекцією. У зв'язку з тривалим лабораторним обробленням матеріалу для аналізу час до видачі результату становить не менше двох тижнів.

Імуногістохімічне дослідження

Суть даного методу загалом близька методу проточної цитометрії. За допомогою спеціальних фарб та приладів забарвлюються молекули на поверхні клітин, і лікар-патологоанатом вивчає результат. Відмінності полягають у тому, що в цій ситуації досліджують не рідку частину, а тверді шматочки тканин та органів, взяті за біопсії. Цей метод теж високотехнологічний, дорогий і вимагає спеціаліста високого класу. Небагато лікувальних центрів здатні якісно виконувати дане дослідження.

Клітинний склад кісткового мозку (мієлограма) та периферичної крові в нормі.Клітинний склад кісткового мозку оцінюється за результатами дослідження пунктату грудини або здухвинної кістки, отриманого за допомогою голки І. А. Кассирського. У кістковомозковому пунктаті клітинні елементи представлені кровотворними та некровотворними клітинами, клітинами ретикулярної строми та паренхіми. На частку представників стромальних клітин (фібробласти, остеобласти, жирові та ендотеліальні клітини) припадає не більше 2%. Загальна кількість клітин паренхіми кісткового мозку становить 98-99%, причому в їх число входять як родоначальні елементи, що морфологічно не розпізнаються, так і морфологічно розпізнавані, починаючи з бластних (мієлобластів, еритробластів та ін.) і закінчуючи зрілими клітинами. Усі паростки кровотворення починаються з бластних елементів, продовжуються проміжними формами дозрівання та закінчуються зрілими клітинами; при цьому кількість бластних елементів кожного паростка варіює в межах від 01 до 11-17%. Темп дозрівання кістковомозкових елементів відображає співвідношення дозріваючих та зрілих клітин.

При оцінці мієлограми визначають індекс дозрівання нейтрофілів та еритробластів. При розрахунку індексу дозрівання нейтрофілівсуму «промієлоцити + мієлоцити + метамієлоцити» поділяють на суму «паличкоядерні + + сегментоядерні нейтрофіли»; у нормі він дорівнює 0,6-0,8. Індекс дозрівання еритробластіввизначають шляхом розподілу суми «поліхроматофільні + оксифільні нормоцити» на суму «еритробласти + пронормоцити + нормоцити (базофільні + поліхроматофільні + оксифільні»); у нормі він дорівнює 0,8-0,9. Додатково визначають співвідношення суми клітин білого паростка до суми клітин червоного паростка, яке в нормі дорівнює 4-3:1. У мієлограмі визначають також абсолютну кількість різних клітин - мієлокаріоцитів (клітин, що містять ядро), у сумі воно варіює від 41,6 до 195 за 1 мкл (у тисячах) і мегакаріоцитів - у нормі 50-150 за 1 мкл. Відсоткове співвідношення різних клітинних елементів у мієлограмі становить у нормі: лімфоцитів – 4,3-13,7%, моноцитів – 0,7-3,1%, плазматичних клітин – 0,1-1,8%.

Важливо відзначити, що родові клітини всіх паростків кровотворення (бласти), як правило, мають подібні морфологічні риси: велике ядро ​​з ядерцями, яке оточене вузьким обідком цитоплазми. Натомість є й відмінності, які дозволяють віднести бласти до певного паростка. Так, наприклад, всі види мієлобластів (нейтрофільні, базофільні, еозинофільні) містять у цитоплазмі зернистість, яка в нейтрофілах - дрібна і в невеликій кількості, у базофільних - велика і майже чорного кольору, в еозинофільних - коричневого кольору. Еритробласт відрізняється яскраво-базофільною цитоплазмою без зони просвітлення навколо ядра, відсутністю зернистості у цитоплазмі; мегакаріобласт – більш грубою структурою ядра, яскраво-базофільною відростчастою цитоплазмою без ознак зернистості; монобласт – бобоподібною формою ядра з ніжною сітчастою структурою, ніжно-блакитною цитоплазмою; лімфобласти обох популяцій (Т та В) - округлим або овальним ядром з 1-2 ядерцями, ніжно-базофільною цитоплазмою з перинуклеарною зоною просвітлення, причому Т-лімфобласти містять у цитоплазмі невелику кількість азурофільних зерен. Для більш точної ідентифікації бластів проводять цитохімічні та імунофенотипові дослідження.

У клітинах, що дозрівають, структура ядра більш груба, ядерця відсутні або присутні їх залишки, розміри ядра менші, ніж у родоначальної клітини, площа цитоплазми збільшена. У гранулоцитарному паростку змінюється форма ядра, яка з круглої спочатку стає бобоподібною, з бобовидної – паличкоподібної, з паличкоподібної – сегментованої. Зернистість у цитоплазмі відрізняється за кольором: в еозинофілах вона помаранчева, у базофілах – чорна, у нейтрофілах – рожево-фіолетова.

У гранулоцитарному паросткурозрізняють такі стадії дозрівання: мієлобласт, промієлоцит, мієлоцит, метамієлоцит, паличкоядерний, нарешті - сегментоядерний нейтрофіл, базофіл, еозинофіл.

У лімфоїдному паросткуза лімфобластом йде стадія пролімфоциту, потім лімфоциту. Якщо у пролімфоциту ядро ​​округлої форми, хроматин розташований нерівномірно, ядерців, як правило, немає (іноді видно їх залишки), цитоплазма рясна, то у лімфоциту є грубоглибчаста структура ядра без ядерців, а цитоплазма може бути вузькою або рясна. В-лімфоцити дають гілка, представлену плазматичними клітинами, серед яких розрізняють: плазмобласт, ядро ​​якого має всі основні властивості молодих клітин, а цитоплазма пофарбована інтенсивно базофільно і містить перинуклеарну зону та ексцентрично розташоване ядро; проплазмоцит, який відрізняється від плазмобласта грубішою структурою ядра без ядерця або з їх залишками; зрілий плазмоцит з пікнотичним ядром без ядерців, хроматин у ньому розташований колесо; навколо ексцентрично розташованого ядра – виражена перинуклеарна зона, цитоплазма базофільна.

У моноцитарному паросткупісля монобласта з'являється промоноцит, ядро ​​якого втрачає ядерця, стає грубосітчастим, а цитоплазма - ряснішою, ніж у монобласта, в ній з'являється дрібна азурофільна зернистість.

У тромбоцитарному паросткупісля мегакаріобласту слідує промегакаріоцит, потім - мегакаріоцит. У порівнянні з мегакаріобластом розмір промегака-ріоцита більший, ядро ​​грубішої структури, не містить ядерців. Найбільшими за розмірами клітинами кісткового мозку є мегакаріоцити, що мають поліморфні ядра та рясна цитоплазма з відшнурівкою тромбоцитів.

Еритроїдний паростокпредставлений еритробластами, пронормоцитами та нормоцитами послідовних стадій дозрівання. Пронормоцит, подібно до еритробласту, зберігає округле ядро ​​чітких обрисів і різко базофільну цитоплазму, але в ядрі відсутні ядерця, його структура грубіша, а в цитоплазмі виявляється перинуклеарна зона. Нормоцити (базофільний, поліхроматофільний, оксифільний) відрізняються кольором цитоплазми: інтенсивно синім – у базофільного, сірувато-синім – у поліхроматофільного та рожевим – у оксифільного нормоциту. У міру дозрівання нормоцити накопичують гемоглобін; при повному насиченні цитоплазма клітини стає рожевою. Ядро, що має у всіх нормоцитів грубу радіарну структуру, на стадії оксифільного нормоциту зникає шляхом лізису, каріорексису або енуклеації (виштовхування). Ранньою стадією зрілого еритроциту є ретикулоцит, який морфологічно відрізняється від нього наявністю сіточки, що виявляється спеціальним фарбуванням. На стадії ретикулоциту еритроцит затримується після виходу периферичну кров на 2-4 дня. Весь цикл розвитку від еритробласту до еритроциту займає приблизно 100 год.

Таким чином, кістковомозкова пункція дозволяє визначити цитологічний склад кровотворних клітин.

Клітинний склад кісткового мозку в нормі, %

Показник мієлограми	Середнє значення	Межі нормальних коливань
Ретикулярні клітини
Мієлобласти
Нейтрофільні клітини: промієлоцити мієлоцити метамієлоцити
паличкоядерні сегментоядерні
Усі нейтрофільні елементи
Еозинофіли (всіх генерацій)
Базофіли
Еритробласти
Пронормоцити
Нормоцити: базофільні поліхроматофільні оксифільні
Усі еритроїдні елементи
Лімфоцити
Моноцити
Плазматичні клітини

Для діагностики гіпопластичних станів, виявлення лейкозних інфільтратів та ракових метастазів, а також мієлодиспластичного синдрому та деяких видів кісткової патології використовують трепанобіопсію здухвинної кістки,яку проводять за допомогою спеціального троакара. Вона дозволяє більш точно встановити тканинні співвідношення «паренхіму/жир/кісткова тканина», які в нормі становлять 1:0,75:0,45. У патологічних умовах ці співвідношення змінюються, іншим стає клітинний склад паренхіми та кісткової тканини.

8.Лейкоцитоз- стан, що характеризується збільшенням числа лейкоцитів в одиниці об'єму крові вище за норму (більше 9*10 9 /л для дорослої людини, у дітей до 7 років > 32*10 9 /л, у дітей старше 7 > 11*10 9 /л ).

За походженням розрізняють фізіологічні та патологічні лейкоцитози.

Фізіологічнийлейкоцитоз не є ознакою патології, він супроводжує певні фізіологічні процеси та стани у здорових осіб. До фізіологічних лейкоцитозів відносять травний (розвивається через 2-3 години після прийому їжі), міогенний (після інтенсивних фізичних навантажень), лейкоцитоз новонароджених (протягом перших двох днів життя і після тривалого плачу у грудних дітей), передменструальний лейкоцитоз, емоційний або стресовий лейкоцитоз, після проведення фізіотерапевтичних процедур та рентгенологічного обстеження. Фізіологічний лейкоцитоз, зазвичай, не супроводжуються якісними змінами лейкоцитів.

Патологічнийлейкоцитоз є гематологічним симптомом різних захворювань, патологічних процесів і патологічних станів. При патологічному лейкоцитозі нерідко виявляються якісні зміни лейкоцитів (регенеративні та дегенеративні) із зміною їх функціональних властивостей: фагоцитарних, ферментативних, імунних.

За механізмом виникнення розрізняють істинний (продукційний, реактивний), перерозподільний та гемоконцентраційний лейкоцитоз.

Істиннийлейкоцитоз пов'язані з абсолютним збільшенням вмісту лейкоцитів (всіх чи окремих форм) в одиниці обсягу периферичної крові внаслідок підвищеної продукції їх органами кровотворення. Причини цього - роздратування кісткового мозку та органів лімфоцитопоезу мікробними токсинами, продуктами розпаду тканин і лейкоцитів, інтерлейкінами, колонієстимулюючими факторами, гіпоксією, переважання тонусу симпатичної нервової системи, гіперсекреції адренокортикотропного гормону, соку.

Перерозподільчийлейкоцитоз пов'язаний із зміною співвідношення пристінкового та циркулюючого пулів лейкоцитів крові на користь циркулюючого (у нормі 1:1), при цьому абсолютного збільшення кількості лейкоцитів в організмі не відбувається, їх кількість зростає лише в одиниці об'єму крові за рахунок переміщення, а подразнення органів кровотворення мінімальне . Причини перерозподілу лейкоцитів – фізичне навантаження, викид катехоламінів, поява у кровотоку факторів хемотаксису з невеликого вогнища пошкоджених тканин, які «примушують» лейкоцити переміститися від стінок посткапілярів до загального кровотоку.

Гемоконцентраційнийлейкоцитоз пов'язаний із зменшенням вмісту води у кровоносному руслі, що призводить до згущення крові (збільшення гематокритного числа). Абсолютного збільшення числа лейкоцитів в організмі не відбувається, зростає лише їх вміст у одиниці об'єму крові. Фактично колишня кількість лейкоцитів розподіляється у зменшеному обсязі крові. Характерною ознакою такого лейкоцитозу є збільшення вмісту в одиниці об'єму крові не тільки лейкоцитів, а й еритроцитів, гемоглобіну, а також підвищення в'язкості крові та погіршення її реологічних властивостей. Причиною розвитку гемоконцентраційного лейкоцитозу є зневоднення організму внаслідок недостатнього надходження води, або посиленої її втрати (при голодуванні, рясному потовиділенні, опіках, діареї, блювоті, збільшеному діурезі).

Патологічнийлейкоцитоз може розвиватися по одному, двом або трьом механізмам одночасно.

Поряд із збільшенням загальної кількості лейкоцитів, можливе збільшення вмісту окремих видів лейкоцитів, у зв'язку з чим по переважному збільшенню певного виду лейкоцитів розрізняють нейтрофільний лейкоцитоз (нейтрофілія), еозинофільний лейкоцитоз (еозинофілія), базофільний лейкоцитоз (цитоз) Лімфоцитарний лейкоцитоз (лімфоцитоз).

Кожне з порушень може бути як абсолютним, і відносним. При абсолютному зниженні кількості певного виду лейкоцитів в аналізі крові реєструється зменшення їхнього відсоткового вмісту на тлі нормальної або зниженої загальної кількості лейкоцитів. При відносному зниженні кількості лейкоцитів певного виду зниження їх відсоткового вмісту реєструється на фоні підвищеної загальної кількості лейкоцитів, тобто їхня частка від загальної кількості лейкоцитів в одиниці об'єму крові зменшується відносно внаслідок абсолютного збільшення вмісту лейкоцитів іншого виду. Розподіл лейкоцитозів на абсолютні або відносні відноситься лише до окремих видів лейкоцитозів (нейтрофільного, лімфоцитозу, моноцитозу та ін) і визначається за співвідношенням загальної кількості лейкоцитів та окремих форм.

Нейтрофільнийлейкоцитоз – збільшення кількості нейтрофілів у одиниці об'єму крові понад 65%.

При цьому відзначається збільшення абсолютної кількості лейкоцитів у судинному руслі (абсолютний або правдивий нейтрофільний лейкоцитоз). При ряді станів, незважаючи на підвищення кількості нейтрофілів в 1 мкл крові, їх абсолютне утримання в судинному руслі незмінне. Такий відносний нейтрофільний лейкоцитоз обумовлений перерозподілом лейкоцитів у судинному руслі з переходом значної кількості з пристінкового (маргінального) пулу в циркулюючий пул. Винятково рідко лейкоцитоз може бути пов'язаний із уповільненням швидкості виведення лейкоцитів із судинного русла. При раді станів лейкоцитоз обумовлений поєднанням кількох патогенетичних механізмів.

Розрізняють фізіологічний та патологічний нейтрофільний лейкоцитоз.

Фізіологічний нейтрофільний лейкоцитозвідзначається при багатьох станах: емоційному або фізичному напрузі (емоціогенний та міогенний лейкоцитоз), переході людини з горизонтального положення у вертикальне (ортостатичний лейкоцитоз), прийомі їжі (аліментарний лейкоцитоз). Вирішальне значення у виникненні фізіологічного лейкоцитозу належить перерозподілу лейкоцитів у судинному руслі (перерозподільний лейкоцитоз). Однак при значній і тривалій м'язовій напрузі можливий прискорений вихід нейтрофілів з кісткового мозку до крові. Перерозподільний лейкоцитоз може бути викликаний введенням деяких лікарських засобів, наприклад, постадреналіновий лейкоцитоз. Відмінна риса перерозподільного лейкоцитозу - його короткочасність, нормальне співвідношення у лейкоцитарній формулі паличкоядерних, сегментоядерних нейтрофілів та інших гранулоцитів, а також відсутність токсичної зернистості. До фізіологічного відноситься лейкоцитоз, що відзначається нерідко у другій половині вагітності (лейкоцитоз вагітних). Він розвивається як з допомогою дії перерозподільних механізмів, і у результаті збільшення продукції нейтрофілів.

Патологічний нейтрофільний лейкоцитозспостерігається при багатьох інфекційних та неінфекційних запальних процесах (інфекційний лейкоцитоз), при інтоксикаціях (токсичний лейкоцитоз.), при тяжкій гіпоксії, після рясних кровотеч, при гострому гемолізі, у хворих зі злоякісними новоутвореннями. Значною мірою цей лейкоцитоз обумовлений збільшенням продукції нейтрофілів та прискоренням їх надходження в кров, а при бактеріальній інфекції в ранні терміни (першу добу) виключно прискоренням виходу нейтрофілів з кістковомозкового гранулоцитарного резерву і лише надалі підтримується за рахунок збільшення продукції нейтрофілів. При бактеріальній природі запалення вирішальне значення у виникненні нейтрофільного лейкоцитозу належить ендотоксинам, з одного боку, що забезпечує вихід нейтрофілів з кістковомозкового депо, а з іншого - впливає на гранулоцитопоез опосередковано через посилення вироблення гуморальних стимуляторів (наприклад, Л). Лейкоцитоз викликають також продукти розпаду тканин (так звані некротоксин) і ацидоз. У хворих, що перебувають у агональному стані, у крові можуть з'явитися еритро- та нормобласти (агональний лейкоцитоз).

Розвиток справжнього нейтрофільного лейкоцитозу обумовлено прискоренням диференціації попередників гранулоцитопоезу, прискоренням дозрівання та виходу гранулоцитів із кісткового мозку до крові.

Характер нейтрофілу може бути встановлений на підставі клініко-лабораторного дослідження. При цьому вирішальне значення має аналіз факторів, що спричинили лейкоцитоз (істинний або перерозподільний). Істинний нейтрофільний лейкоцитоз супроводжується зрушенням у лейкоцитарній формулі вліво, що поєднується з морфологічними та функціональними змінами нейтрофілів. У мієлограмі виявляється збільшення відсотка нейтрофілів. При перерозподільному лейкоцитозі лейкоцитарна формула та мієлограма зазвичай не змінені, функціональні властивості нейтрофілів не порушені. Дослідження кількості лейкоцитів у динаміці допомагає оцінити перебіг патологічного процесу, прогнозувати можливі ускладнення та результат захворювання, вибрати найбільш адекватну терапію.

Еозинофільний лейкоцитоз- Збільшення вмісту еозинофілів у лейкоцитарній формулі понад 5% від загальної кількості лейкоцитів.

Частою причиною еозинофільного лейкоцитозу є алергічні реакції негайного типу, зокрема на лікарські препарати та вакцини. Він нерідко спостерігається при набряку Квінке, бронхіальній астмі, гельмінтозах, шкірних алергічних хворобах, вузликовому періартеріїті, при деяких інфекційних хворобах (наприклад, скарлатині), мієлолейкозі, лімфогранулематозі, прийом деяких ліків (антибіотиків), цит;

Початок періоду одужання супроводжується багатьма інфекціями наростанням кількості еозинофілів («зоря одужання»).

Еозинофільний лейкоцитоз – одна з ранніх ознак синдрому Леффлера. У ряді випадків причину цього лейкоцитозу не вдається встановити (есенціальний, або ідіопатичний, еозинофільний лейкоцитоз). При алергічних реакціях еозинофільний лейкоцитоз пояснюють здатністю гістаміну та інших біологічно активних речовин, що виділяються за цих реакцій, стимулювати вихід еозинофілів з кісткового мозку до крові. Т-лімфоцити під впливом антигенів виділяють фактори, що активізують еозинофилоцитопоэз, зокрема і дозрівання клітин-попередників у бік еозинофилоцитопоэза, тому за Т-клітинних пухлинах може спостерігатися висока еозинофілія у крові. При мієлопроліферативних захворюваннях наростання кількості еозинофілів у крові обумовлено збільшенням продукції еозинофілів. За наявності еозинофільного лейкоцитозу слід уточнити його причини. При медикаментозному еозинофільному лейкоцитозі слід припинити прийом лікарського препарату, що його викликав, оскільки лейкоцитоз нерідко передує розвитку тяжких алергічних реакцій.

Базофільний лейкоцитоз- Збільшення вмісту в крові базофілів більше 1% від загальної кількості лейкоцитів. Збільшення кількості базофілів в крові може спостерігатися при інфекційних захворюваннях (вітряна віспа, грип, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз), запальних процесах (виразковий коліт, ревматоїдний артрит), хворобах системи крові (хронічний мієлолейкоз, еритремія, гемофілія, та легких, алергічних захворюваннях переважно негайного типу, при вагітності

Лімфоцитарний лейкоцитоз(лімфоцитоз) зустрічається при деяких гострих (коклюш, вірусний гепатит) та хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз), при інфекційному мононуклеозі. Стійкий лімфоцитарний лейкоцитоз є характерною ознакою хронічного лімфолейкозу. Інфекційний лімфоцитоз протікає із вираженим збільшенням кількості лімфоцитів у крові, його механізми остаточно не з'ясовані. При лімфоцитарному лейкоцитозі підвищується абсолютна кількість лімфоцитів у крові (абсолютний лімфоцитоз), що зумовлено збільшенням надходження до крові лімфоцитів з органів лімфоцитопоезу.

Абсолютний лімфоцитоз може бути обумовлений і перерозподілом лімфоцитів у судинному руслі. Так, при фізичній та емоційній напрузі підвищення кількості лімфоцитів у крові пов'язане з їх переходом з маргінального в циркулюючий пул. Нерідко трактують як лімфоцитоз стану, що протікають із нейтропенією. Однак абсолютний вміст лімфоцитів у крові при цьому не збільшено, але наявність нейтропенії призводить до збільшення відсотка лімфоцитів у лейкоцитарній формулі.

Моноцитарний лейкоцитоз(моноцитоз) – збільшення вмісту моноцитів у лейкоцитарній формулі понад 8%. Зустрічається рідко. Спостерігається при бактеріальних інфекціях (наприклад, при туберкульозі, бруцельозі, підгострому септичному ендокардиті), а також при захворюваннях, викликаних рикетсіями і найпростішими (при малярії, висипному тифі, лейшманіозі), при злоякісних новоутвореннях (раке захворюваннях сполучної тканини Абсолютна кількість моноцитів у крові збільшено у хворих на інфекційний мононуклеоз, а також у осіб з агранулоцитозом у фазі одужання; Стабільне підвищення вмісту в крові моноцитів характерне для хронічних мієломоноцитарного та моноцитарного лейкозів. Прогностичне значення має підвищення кількості моноцитів при агранулоцитозі (вказує на початок регенерації кровотворення) та при мієломонобластному гострому лейкозі.

Методи лікування лейкоцитозу залежать від хвороби, що спричинила його виникнення.

Як правило, призначають антибіотики, які запобігають і лікують інфекцію, що спричинила захворювання. Іноді такий запобіжний засіб застосовують для попередження розвитку сепсису.

Для зменшення або зняття запалення використовують стероїдні препарати, що зменшують кількість лейкоцитів у крові.

Антациди знижують обсяг і рівень кислоти в сечі, що запобігає руйнуванню тканин організму, внаслідок яких іноді виникає лейкоцитоз.

У деяких випадках виконують лейкоферез – вилучення лейкоцитів із крові, після чого кров переливають пацієнту назад або зберігають для лікування інших людей.

Найефективніше та швидке лікування лейкоцитозу можливе на ранній стадії розвитку патології, тому обов'язково періодично потрібно здавати кров на аналіз.

Лейкопенія– знижений вміст у периферичній крові (менше 4,0*109/л). Лейкопенія може бути абсолютною та відносною (перерозподільною). При переважному зниженні окремих форм лейкоцитів виділяють нейтропенію, еозинопенію, лімфоцитопенію, моноцитопенію.

Нейтропенія. Причинами виникнення нейтропенії можуть бути дія інфекційних факторів (віруси грипу, кору, черевнотифозний токсин, рикетсії висипного тифу), фізичних факторів (іонізуюче випромінювання), лікарських препаратів (сульфаніламіди, барбітурати, цитостатики), 1 , гіперспленізм, а також генетичний дефект проліферації та диференціювання нейтрофільних гранулоцитів (спадкова нейтропенія)

Еозинопенія. Спостерігається при підвищенні продукції кортико-стероїдів (стрес, хвороба Іценко-Кушинга), введенні кортико-тропіну та кортизону, гострих інфекційних захворюваннях.

Лімфоспенія.Розвивається при спадкових та набутих імунодефіцитних станах, стресах. Лімфопенія характерна для променевої хвороби, міліарного туберкульозу, мікседеми.

Моноцитопенія. Відзначається при всіх синдромах і захворюваннях, при яких має місце депресія мієлоїдного паростка кістковомозкового кровотворення (наприклад, при променевій хворобі, тяжких септичних станах, агранулоцитозі).

В основі розвитку лейкопенії лежать такі механізми: 1) зменшення продукції лейкоцитів у гемопоетичній тканині; 2) порушення виходу зрілих лейкоцитів з кісткового мозку до крові; 3) руйнування лейкоцитів у кровотворних органах та крові; 4) перерозподіл лейкоцитів у судинному руслі; 5) підвищене виділення лейкоцитів із організму.

Уповільнення виходу гранулоцитів з кісткового мозку у кров спостерігається при синдромі «ледачих лейкоцитів» внаслідок різкого зниження їхньої рухової активності, обумовленого дефектом клітинної мембрани.

Руйнування лейкоцитів у крові може бути пов'язане з дією тих же патогенних факторів, які викликають лізис клітин лейкопоетичного ряду в кровотворних органах, а також зі зміною фізико-хімічних властивостей та проникності мембран самих лейкоцитів як наслідок неефективного лейкопоезу, що і призводить до підвищеного лізу. у тому числі в макрофагах селезінки.

Перерозподільний механізм лейкопенії полягає в тому, що змінюється співвідношення між циркулюючим та пристіночним пулом лейкоцитів, що буває при гемотрансфузійному шоці, запальних захворюваннях та ін.

У поодиноких випадках лейкопенія може бути викликана підвищеним виділенням лейкоцитів з організму (при гнійному ендометриті, холецистоангіохолеті).

Головним наслідком лейкопенії є ослаблення реактивності організму, викликане зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів і антитілоосвітньої функції лімфоцитів не тільки внаслідок зменшення їх загальної кількості, але і можливого поєднання лейкопенії з продукцією функціонально неповноцінних лейкоцитів. Це призводить до збільшення частоти інфекційних та пухлинних захворювань.

у таких хворих, особливо при спадкових нейтропеніях, дефіцит Т- і В-лімфоцитів. Яскравим прикладом важкої ареактивності є синдром набутого імунодефіциту вірусного (СНІД) та радіаційного походження, а також агранулоцитоз та аліментарно-токсична алейкія.

Агранулоцитоз (гранулоцитопенія) - різке зменшення в крові гранулоцитів (до 0,75 г/л і менше) на тлі зниження загальної кількості лейкоцитів (до 1 г/л і менше) мієлотоксичного (з ураженням кісткового мозку) та імунного походження (руйнування клітин гранулоцитарного ряду) антилейкоцитарними антитілами). Причинами виникнення агранулоцитозу найчастіше є лікарські препарати, іонізуюче випромінювання та деякі інфекції.

Патогенез агранулоцитозів передбачає 2 можливі механізми: порушення продукції нейтрофілів у кістковому мозку (мієлотоксичний агранулоцитоз) та посилення їх руйнування в периферичній крові (імуний агранулоцитоз).

В основі мієлотоксичного агранулоцитозу лежить пригнічення гранулоцитопоез під впливом мієлотоксичного екзогенного фактора. Як останній найчастіше виступають лікарські цитостатичні засоби, іонізуюче випромінювання, аміназин.

При імунному агранулоцитоз передчасна загибель гранулоцитів обумовлена ​​появою антитіл. Залежно від типу імунної реакції важливо розрізняють 2 варіанти імунного агранулоцитозу: аутоімунний і гаптеновий.

Автоімуннийагранулоцитоз зустрічається при аутоімунних захворюваннях та синдромах, коли нейтрофіли стають об'єктами аутоалергії. Проти них виробляються антитіла внаслідок дефекту роботи імунної системи, що сприймає «свої» нейтрофіли як «чужі», або зміни антигенних властивостей нейтрофілів, внаслідок чого вони стають хіба що «чужими» для своєї імунної системи (II, III, або IV тип алергічних реакцій, по Джеллу та Кумбсу).

Гаптеновийагранулоцитоз розвивається як прояв гіперчутливості до ряду гаптенів (найчастіше це лікарські препарати). Вони з'єднуються в організмі з білком, стають повноцінними антигенами та викликають утворення антитіл. Оскільки ліки фіксуються на поверхні нейтрофілів, взаємодія їх як антигенів з антитілами відбувається саме на цих клітинах, що веде до загибелі останніх. До таких лікарських препаратів відносяться амідопірин, фенацетин, ацетилсаліцилова кислота, бутадіон, індометацин, ізоніазид, бісептол, метицилін, левамізол та ін.

У той самий час які завжди вдається чітко пов'язати розвиток агранулоцитоза з певним екзогенним впливом. У цих випадках прийнято говорити про так званий ідіопатичний агранулоцитоз (тобто з нез'ясованою етіологією). Висловлюється припущення про вирішальну роль генетичних факторів у розвитку даного виду агранулоцитозу.

Клінічно агранулоцитоз, незалежно від причини та механізму розвитку, проявляється характерним симптомокомплексом, пов'язаним із зниженням стійкості організму до бактеріальної та грибкової інфекції. Як правило, інфекція носить локальний, але важкий характер зі схильністю до деструкції та некрозу. Уражаються, насамперед, слизові оболонки рота, глотки, носа, іноді очей та статевих органів. Характерно розвиток ангіни, глоситу та пневмонії. Пізніше можуть приєднатися ентерит, некротична ентеропатія, піодермія, анаеробна флегмона клітковини малого тазу та поверхневі мікози. Стан хворого, як правило, середньотяжкий або тяжкий, спостерігаються симптоми інтоксикації, лихоманка. Можлива генералізація інфекції та розвиток сепсису. Причиною смерті є саме інфекційні ускладнення.

Картина периферичної крові при гаптеновому агранулоцитозі характеризується ізольованим зменшенням кількості гранулоцитів та моноцитів аж до повного їх зникнення (ізольовані нулі гранулоцитів). Картина крові при аутоімунному агранулоцитозі в принципі така ж, як при гаптеновому, проте ступінь виразності нейтропенії, як правило, менший, а нейтропенія при цьому поєднується з тромбоцитопенією або анемією (теж аутоімунного характеру). Пунктат кісткового мозку на висоті агранулоцитозу може не містити жодних клітин гранулоцитарного паростка.

Патогенетичні принципи терапії агранулоцитозів:

1. Усунення контакту хворого з етіологічним фактором (по можливості);

2. Профілактика та лікування інфекційних ускладнень (максимальне дотримання асептики та антисептики, ізолятори та бокси з повністю контрольованим мікробіологічним середовищем, антибіотикотерапія);

3. Видалення з організму антилейкоцитарних антитіл, інгібіторів гранулоцитопоезу, токсичних субстанцій (плазмаферез);

4. Стимуляція нейтропоезу (гормональні та негормональні стимулятори нейтропоезу);

5. Замісна терапія (лейкоцитарна маса, свіжа кров).

Алейкія– апластичний ураження кісткового мозку з різким пригніченням і навіть повним виключенням мієлоїдного кровотворення та лімфопоезу. Аліментарно-токсична алейкія розвивається при попаданні токсичної речовини в кров, спричиненого, наприклад, цвілевими грибами. При цьому спостерігається панцитопенія – різке падіння числа лейкоцитів (алейкія), еритроцитів (анемія) та тромбоцитів (тромбоцитопенія).

Однак при лейкопенії можуть виникати компенсаторні реакції у вигляді посилення проліферації одних паростків лейкоцитарного ряду при пригніченні інших. Наприклад, нейтропенія може супроводжуватися компенсаторним збільшенням продукції моноцитів, макрофагів, еозинофілів, плазматичних клітин, лімфоцитів, що дещо знижує тяжкість клінічних проявів при нейтропенії.

Деякі причини лейкопенії: хронічні інфекції: туберкульоз, ВІЛ; Синдром гіперспленізму; Лімфогранульоматоз; Апластичні стани кісткового мозку; Стрес; Деякі вірусні та бактеріальні інфекції (грип, черевний тиф, туляремія, кір, малярія, краснуха, епідемічний паротит, інфекційний мононуклеоз, міліарний туберкульоз, СНІД); Сепсис; Гіпо- та аплазія кісткового мозку; ушкодження кісткового мозку хімічними засобами, ліками; Вплив іонізуючого випромінювання; Спленомегалія, гіперспленізм, стан після спленектомії; Гострі лейкози; Мієлофіброз; Мієлодіспластичні синдроми; Плазмоцитома; Метастази новоутворень у кістковий мозок; Хвороба Аддісона – Бірмера; Анафілактичний шок; Системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, колагенози; Прийом сульфаніламідів, левоміцетину, анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, тиреостатиків, цитостатиків.

Лікування спрямоване на усунення або корекцію першопричини, що призвела до зниження вмісту лейкоцитів, тому лікар повинен встановити та, по можливості, усунути причину порушення, а також загальмувати поширення інфекції. Багатьом хворим скасовують ліки та променеву терапію та починають лікування антибіотиками ще до отримання результатів багатьох аналізів. Можуть призначати протигрибкові препарати. Останнім часом використовуються ліки, що стимулюють вироблення кістковим мозком нейтрофілів. Зазвичай протягом 1-3 тижнів кістковий мозок мимовільно відновлює вироблення лейкоцитів.

9.Лейкоз (лейкемія, алейкемія, білокрів'я, неправильно «рак крові») - клональне злоякісне (неопластичне) захворювання кровотворної системи. До лейкозів відноситься велика група захворювань, різних за своєю етіологією. При лейкозах злоякісний клон може відбуватися як із незрілих гемопоетичних клітин кісткового мозку, так і з дозріваючих та зрілих клітин крові.

При лейкозі пухлинна тканина спочатку розростається в місці локалізації кісткового мозку і поступово замінює нормальні паростки кровотворення. В результаті цього процесу у хворих на лейкоз закономірно розвиваються різні варіанти цитопеній - анемія, тромбоцитопенія, лімфоцитопенія, гранулоцитопенія, що призводить до підвищеної кровоточивості, крововиливів, придушення імунітету з приєднанням інфекційних ускладнень. Метастазування при лейкозі супроводжується появою лейкозних інфільтратів у різних органах – печінці, селезінці, лімфатичних вузлах та ін. В органах можуть розвиватися зміни, зумовлені обтурацією судин пухлинними клітинами – інфаркти, виразково-некротичні ускладнення.

МІЄЛОГРАМА (ін. -грец. μυελός - кістковий мозок + γράμμα запис, зображення) результат прижиттєвого дослідження клітинного складу пунктату кісткового мозку, що відображає якісний і кількісний склад ядросодержащих клітин мієлоїдної тканини виявляється у формі таблиці або діаграми

КІСТКОВИЙ ПУНКТАТ Проводиться пункція грудини або здухвинної кістки за допомогою голки І. А. Кассирського. КЛІТИННІ ЕЛЕМЕНТИ КІСТКОВОГО ПУНКТАТУ Кроветворні клітини некровотворні клітини клітини ретикулярної строми клітини паренхіми

КЛІТИННІ ЕЛЕМЕНТИ КІСТКОВОГО ПУНКТАТУ Стромальних клітин (фібробласти, остеобласти, жирові та ендотеліальні клітини) припадає не більше 2%. Клітини паренхіми кісткового мозку становить 98 -99%, причому в їх число входять як родоначальні елементи, що морфологічно не розпізнаються, так і морфологічно розпізнавані, починаючи з бластних (мієлобластів, еритробластів та ін.) і закінчуючи зрілими клітинами. Кількість бластних елементів кожного паростка варіює в межах від 0,1 до 1,1-1,7%. Темп дозрівання кістковомозкових елементів відображає співвідношення дозріваючих та зрілих клітин.

Клітинний склад кісткового мозку в нормі (за В. В. Соколову, та І. А. Грибовою, 1972) Зміст, % Клітинні елементи Середні значення Межі коливань Ретикулярні клітини 0, 9 0, 1 - 1, 6 Бласти 0, 6 0, 1 - 1, 1 Мієлобласти 1, 0 0, 2 - 1, 7 промієлоцити 2, 5 1, 0 - 4, 1 мієлоцити 9, 6 6, 9 - 12, 2 метамієлоцити 11, 5 8, 0 - 14, 9 9 18, 2 12, 8 - 23, 7 сегментоядерні 18, 6 13, 1 - 24, 1 Всі нейтрофільні елементи 60, 8 52, 7 - 68, 9 Еозинофіли всіх генерацій 3, 2 0, 5 - 5, 8 0, 2 0, 0 - 0, 5 Нейтрофільні

Клітинний склад кісткового мозку в нормі (за В. В. Соколову, та І. А. Грибовою, 1972) Зміст, % Клітинні елементи Середні значення Межі коливань 0, 6 0, 1 - 1, 2 базофільні 3, 0 1, 4 - 4, 6 поліхроматофільні 12, 9 8, 9 - 16, 9 оксифільні 3, 2 0, 8 - 5, 6 Всі еритроїдні елементи 20, 5 14, 5 - 26, 5 Моноцити 1, 9 0, 7 - 3, 1 9, 0 4, 3 - 13, 7 Плазматичні клітини 0, 9 0, 1 - 1, 8 Кількість мієлокаріоцитів (у тис. в 1 мкл) 118, 4 41, 6 - 195, 2 Лейко-еритробластичне відношення 3, 3 2 , 1 - 4, 5 Індекс дозрівання нейтрофілів 0, 7 0, 5 - 0, 9 Індекс дозрівання еритрокаріоцитів 0, 8 0, 7 - 0, 9 Пронормобласти Нормобласти:

ГРАНУЛОЦИТАРНИЙ РОСТОК розрізняють такі стадії дозрівання: - мієлобласт - промієлоцит - метамієлоцит - паличкоядерний - сегментоядерний нейтрофіл - базофіл - еозинофіл

МОНОЦИТАРНИЙ РОСТОК Монобласт Промоноцит Підвищені моноцити: хронічні мієлолейкоз, моноцитарний лейкоз, туберкульоз, сепсис

Підвищене значення мегакаріоцитів у зразку пункції кісткового мозку: мієлопроліферативні процеси, метастази злоякісних новоутворень у кістковий мозок. Знижене значення мегакаріоцитів у зразку пункції кісткового мозку: гіпопластичні та апластичні імунні та аутоімунні процеси, променеві та цитостатичні цитопенії.

ЕРИТРОЇДНИЙ РОСТОК Ерітробласт Пронормоцит Нормоцитами послідовних стадій дозрівання. Підвищені еритробласти: гемолітична, постгеморагічна, фолієводефіцитна та В 12 дефіцитна анемії (недолік фолієвої кислоти та вітаміну B 12), гострий еритромієлоз. Знижено еритробласти: апластична анемія, внаслідок дії цитостатиків, іонізуючого випромінювання, парціальна червоноклітинна аплазія.

Для діагностики гіпопластичних станів, виявлення лейкозних інфільтратів та ракових метастазів, а також мієлодиспластичного синдрому та деяких видів кісткової патології використовують трепанобіопсію клубової кістки, яку проводять за допомогою спеціального троакара. Вона дозволяє більш точно встановити тканинні співвідношення «паренхіма/жир/кісткова тканина», які в нормі становлять 1: 0, 75: 0, 45. У патологічних умовах ці співвідношення змінюються, іншим стає клітинний склад паренхіми та кісткової тканини.

Перш ніж зробити остаточний висновок про стан кісткового мозку, необхідно співвіднести отримані дані з нормою та з результатами дослідження периферичної крові. У ряді випадків необхідно вирішити, чи не розведений кістковий мозок кров'ю, оскільки за препаратом, сильно розведеним периферичною кров'ю, неможливо достовірно оцінити кістковомозкове кровотворення. У разі рекомендується повторна пункція.

Ознаки розведення кісткового мозку периферичною кров'ю: бідний пунктат; пунктат представлений переважно зрілими клітинами периферичної крові, співвідношення нейтрофілів та лімфоцитів наближається до периферичної крові; у пунктаті є поодинокі еритрокаріоцити, а периферична кров анемію не показує; лейко-еритробластичне відношення підвищено, індекс дозрівання нейтрофілів знижений; поодинокі мегакаріоцити в препараті або їх повна відсутність, а кількість тромбоцитів у периферичній крові в нормі.

В описовій частині звертають увагу на такі моменти: клітинність кістково-мозкового пунктату клітинний склад – мономорфний або поліморфний; якщо мономорфний, то якими клітинами представлений в основному (бластними, лімфоїдними, плазматичними та ін) або відзначається тотальна метаплазія; тип кровотворення (нормобластичний, мегалобластичний, змішаний), якщо є мегалобластичні елементи, вказати у відсотках; значення лейко-еритробластичного індексу, у разі відхилення від норми – пояснити, за рахунок яких елементів.

Потім необхідно охарактеризувати паростки кровотворення: мієлоїдний паросток: - Розміри паростка (а межах норми, ряд добре виражений, звужений, редукований, представлений одиничними клітинами, гіперплазований, подразнений і т. д.); – особливості дозрівання (з нормальним дозріванням, із затримкою дозрівання на молодих формах, з асинхронним дозріванням ядра та цитоплазми, з переважанням зрілих форм нейтрофілів); – наявність дегенеративних змін (токсична зернистість нейтрофілів, вакуолізація, гіперсегментація, цитоліз, каріорексис та ін.) – наявність конституційних аномалій гранулоцитів; – кількість мітозів на 100 клітин;

еритроїдний паросток: – розміри паростка (у межах норми, ряд добре виражений, звужений, редукований, представлений одиничними клітинами, гіперплазований, роздратований тощо); - особливості дозрівання (з нормальним дозріванням, з незначною затримкою дозрівання, з помірною затримкою дозрівання, з різкою затримкою дозрівання, з асинхронним дозріванням ядра та цитоплазми, з переважанням оксифільних нормобластів); – наявність патологічних форм еритрокаріоцитів (мегалобластів); – наявність патологічних форм еритроцитів (анізоцитоз, анізохромія, пойкілоцитоз, патологічні включення в еритроцитах); – кількість мітозів на 100 клітин;

мегакаріоцитарний паросток: – розміри паростка (у межах норми (5 - 12 мегакаріоцитів у 250 полях зору), звужений, редукований, представлений поодинокими клітинами, гіперплазований, роздратований тощо); - особливості дозрівання (з нормальним дозріванням, із затримкою дозрівання (збільшення або переважання базофільних форм), з асинхронним дозріванням ядра та цитоплазми, з переважанням оксифільних форм); - Наявність дегенеративних змін; - Наявність або відсутність зернистості в цитоплазмі; – ступінь відшнурівки тромбоцитів (помірна, відсутня, знижена, підвищена, надмірна); – кількість і характер тромбоцитів, що вільно лежать (відсутні, поодинокі, невелика кількість, помірна кількість, значна кількість, розташовані окремими пластинками, групами або скупченнями); – особливості морфології тромбоцитів (збільшення кількості юних, старих чи дегенеративних форм, форм подразнення, наявність гігантських, агранулярних тромбоцитів, анізоцитоз тромбоцитів).

Якщо кількість бластів в пунктаті перевищує норму, необхідно описати їх - форма і розмір клітин, характер цитоплазми (кількість, колір, наявність зернистості або паличок Ауера, вакуолей), ядро ​​(розміри, форма, забарвлення, структура хроматину), ядерця (наявність, кількість, розмір, форма, фарбування). Під час проведення цитохімічних досліджень бластів, у бланку наводяться їх результати.

При підвищенні вмісту плазматичних клітин у мазках слід зазначити розташування (рівномірно за препаратом, групами або окремими скупченнями), розміри клітин (переважно великі, середні або дрібні, поліморфні); контури цитоплазми (фестончасті, рівні); забарвлення цитоплазми (слабка, помірна, різко базофільна); наявність включень або зернистості в цитоплазмі (мізерна, помірна, рясна); розташування ядра (центральне, ексцентричне); структуру хроматину (дрібногранульована або великогранульована, глибчаста тощо); наявність багатоядерних та полум'яних клітин.

Описати нехарактерні для кісткового мозку клітини (у разі їхньої присутності): клітини Березовського-Штернберга; клітини Ланганса; клітини Гоше; клітини Німана-Піка; клітини Ходжкіна; клітини неідентифікованого виду (клітини метастазів злоякісних пухлин).

При виявленні в кістково-мозковому пунктаті виду клітин, що не ідентифікується, необхідно описати їх за такими ознаками: розмір і форма клітин, тип генерації - мікро-, мезо-, макрогенерації, змішані типи та ін. ядерно-цитоплазматичне співвідношення (високе, середнє, низьке або зсув його на користь ядра або цитоплазми); цитоплазма - об'єм (рясна, помірна, мізерна, майже не визначається - "голоядерна клітина"), чіткість меж (чіткі, нечіткі, є розриви, простежується не на всьому протязі), контури (рівні, фістончасті тощо), колір (блакитний, сіро-блакитний, рожевий, рожево-фіолетовий, базофільний), як пофарбована (рівномірно, нерівномірно, склоподібна, наявність перинуклеарного просвітлення), наявність зернистості (рясна, мізерна, що покриває ядро, велика, пилоподібна, однокаліберна і т.п.). ), включень, вакуолей; ядро - кількість (одно- або багатоядерні клітини), розташування (в центрі, ексцентрично, займає майже всю клітину), розмір (дрібні, середні, великі, гігантські), форма (округла, овальна, полігональна, витягнута, бобоподібна, булавоподібна, розщеплена) , як перекрученого джгута та інших.), окрашиваемость (гіпохромія, гиперхромия, анизохромия, рівномірно забарвлене), наявність фігур розподілу; структура хроматину - тонкодисперсна, гомогенна, ніжнопетлиста, дрібно- або крупнозерниста, глибчаста, конденсація хроматину по краю ядерної мембрани і т. д.; Ядерця - наявність (є, ні), кількість, форма (округла, неправильна), розміри, колір, чіткість меж, вираженість перинуклеарного валика.

У нормі число мієлокаріоцитів, яке дає орієнтовне уявлення про «клітинність» кісткового мозку, коливається у великих межах (від 50000 до 250000 на 1 мкл). Запам'ятайте 1. Збільшення кількості ядерних клітин у кістковому мозку характерне для гострої крововтрати, гемолітичних анемій та особливо для хронічного мієлолейкозу. 2. Зменшення числа мієлокаріоцитів вказує на аплазію кровотворення (гіпо- та апластичні анемії, агранулоцитоз, радіаційні ураження, результати цитостатичної терапії тощо).

У здорових дорослих людей кількість мегакаріоцитів коливається від 50 до 95 за 1 мкл пунктату. Запам'ятайте 1. Збільшення кількості мегакаріоцитів зустрічається при хронічних лейкозах мієлопроліферативної природи, особливо еритремія, геморагічна тромбоцитемія, рак, цироз печінки з гіперспленізмом, тромбоцитопенічна пурпура, а також після гострої крововтрати. 2. Зменшення кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку характерне для гострих лейкозів, лімфопроліферативних захворювань та особливо для апластичної анемії.

Кістково-мозкові індекси 1. Лейкоеритробластичне відношення, яке відображає співвідношення всіх клітинних елементів лейкобластичного (гранулоцити, моноцити, лімфоцити) та еритробластичного (еритробласти, пронормобласти, нормобласти) паростків. У нормі воно становить 2, 1-4, 5. 2. Індекс дозрівання еритронормобластів - відношення гемоглобінвмісних нормобластів до всіх клітин еритроцитарного паростка (у нормі 0, 7-0, 9). 3. Костномозковий індекс нейтрофілів – відношення молодих незрілих форм (мієлобластів, промієлоцитів, метамієлоцитів) до зрілих клітинних елементів (паличкоядерних та сегментоядерних). У нормі таке співвідношення становить 0,5-0,9.

Лейко-еритробластичне відношення Лейко-еритробластичне відношення (Л/Е) обчислюється як відношення суми процентного вмісту всіх лейкоцитів (сюди відносять і гранулоцити, і агранулоцити - моноцити, лімфоцити, плазматичні клітини) до загального вмісту всіх ядерних елементів еритроїдного ряду форм. У здорових дорослих людей лейко-еритробластичне відношення дорівнює 2, 1 - 4, 5.

Підвищення лейко-еритробластичного відношення при багатому кістковому мозку свідчить про гіперплазію клітин лейкопоезу (що характерно для лейкозів (ХМЛ, ХЛЛ), інфекцій, інтоксикацій та ін станів), а при бідному кістковому мозку - про придушення червоного паростка (гіпопластична). Зниження лейко-еритробластичного відношення при багатому кістковому мозку спостерігається при гемолітичній анемії, початку залізодефіцитної анемії, постгеморагічній та мегалобластній анеміях, при бідному кістковому мозку – при агранулоцитозі.

Індекс дозрівання нейтрофілів Індекс дозрівання нейтрофілів (ІСН) виражає відношення молодих нейтрофілів до зрілих і обчислюється за формулою: (промієлоцити + метамієлоцити) / (паличкоядерні нейтрофіли + сегментоядерні нейтрофіли). У нормі цей індекс дорівнює 0,5 – 0,9.

Зниження індексу дозрівання нейтрофілів може бути зумовлене значною домішкою периферичної крові. Підвищення індексу дозрівання нейтрофілів при багатому кістковому мозку може спостерігатися при ХМЛ, лікарській інтоксикації, при бідному кістковому мозку – зустрічається рідко (при швидкій елімінації зрілих форм).

Індекс дозрівання еритрокаріоцитів Індекс дозрівання еритрокаріоцитів (ІСЕ) - відношення кількості гемоглобінвмісних нормобластів (а в патологічних випадках - мегалобластів) до кількості всіх клітин еритроїдного паростка: (поліхроматофільні + оксифільні нормобласти) / (норіобласти) У нормі ІСЕ дорівнює 0,7 – 0,9.

Зниження індексу дозрівання еритрокаріоцитів спостерігається при залізодефіцитній та свинцевій анеміях, таласемії, гемоглобінопатіях та ін станах (коли йде порушення синтезу гемоглобіну).

Слід наголосити, що при оцінці мієлограми слід завжди зіставляти картину кісткового мозку з відповідними змінами у периферичній крові. При вивченні співвідношення окремих клітинних елементів кісткового мозку слід враховувати, що в процесі диференціації та поділу клітин з одного промієлоциту, наприклад, утворюється два мієлоцити, з одного пронормобласта – два нормобласти тощо. Тому в нормальній мієлограмі кількість більш зрілих форм одного і того ж паростка кровотворення перевищує кількість менш зрілих клітинних елементів. Наприклад, вміст мієлоцитів більше, ніж промієлоцитів, і менше, ніж вміст метамієлоцитів, а число паличкоядерних нейтрофілів більше за кількість метамієлоцитів. Така закономірність простежується щодо будь-якого паростка кровотворення: що стоїть диференціювання клітинного елемента, тим більше його вміст у кістковому мозку. Виняток становлять сегментоядерні нейтрофіли, вміст яких практично такий самий, як і паличкоядерний, за рахунок вимивання з кісткового мозку в периферичну кров зрілих форм.

Анемії Анемії супроводжуються характерними змінами, які залежать передусім від форми захворювання. Найбільш загальна реакція, що виявляється в більшості випадків (за винятком гіпо- та апластичної анемії або гіпорегенераторних анемій) - це компенсаторне підвищення еритропоезу, що виражається у збільшенні кількості еритронормобластних клітин у кістковомозковому пунктаті та значному зниженні лейкоеритробластичного відношення (0) .

Варіанти змін кістковомозкового пунктату (за І. А. Кассірським і Г. А. Алексєєвим): Реактивна гіперплазія еритробластичного паростка з підвищеним еритропоезом супроводжується проліферацією еритронормобластичних клітинних елементів, прискореним перетворенням еритроцитів в еритроцитів. зазвичай підвищена кількість ретикулоцитів. Реактивна гіперплазія еритробластічної тканини з підвищеним еритропоез найбільш характерна для гострої крововтрати і гемолітичної анемії.

Варіанти змін кістковомозкового пунктату (за І. А. Кассірським та Г. А. Алексєєвим): Гіперплазія еритробластичного паростка з порушенням еритропоезу характеризується значним збільшенням кількості клітинних елементів еритробластичної тканини та зниженням лейкоеритробластичного індексу. Однак, на відміну від попереднього варіанту, еритропоез виявляється порушеним. Так, при дефіциті заліза або токсичних впливах на кістковий мозок порушення еритропоезу проявляється у недостатній гемоглобінізації нормобластів, у цитоплазмі яких відзначаються явища дегенерації та розпаду, а в периферичну кров вимиваються гіпохромні мікроцити. Переважають пронормобласти та базофільні нормобласти;

При дефіциті вітаміну В 12 (і/або фолієвої кислоти) гіперплазія еритробластичної тканини поєднується з мегалобластічним типом кровотворення (рис. 7.5). Макроскопічно пунктат кісткового мозку виглядає яскраво-червоним, на відміну периферичної крові.

Гіпорегенераторний кістковий мозок Для цього типу кровотворення характерна відсутність компенсаторної реакції з боку еритробластічної тканини у вигляді її гіперплазії або навіть деяке пригнічення еритропоезу з порушенням процесів поділу та диференціювання клітин, внаслідок чого еритропоез набуває макронормобластичного характеру. У периферичній крові, поруч із блідими мікроцитами, зустрічаються інтенсивніше забарвлені макроцити, а ретикулоцитоз відсутня.

Гіпо- та апластичний стан кісткового мозку характеризується прогресуючим пригніченням еритропоезу, гранулопоезу, тромбоцитопоезу аж до повного необоротного виснаження кісткового мозку. Останній бідний на клітинні елементи і може заміщатися жировою тканиною (рис. 7. 6). Такий стан кістковомозкового кровообігу характерний для гіпо- та апластичних анемій, радіаційних та інших уражень кісткового мозку.

Запам'ятайте 1. Для гострої постгеморагічної та гемолітичної анемії найбільш характерна реактивна гіперплазія еритробластичної тканини з підвищеним еритропоезом та ретикулоцитозом у периферичній крові. 2. При залізодефіцитних, токсичних анеміях та на початкових стадіях хронічної постгеморагічної анемії найчастіше зустрічається реактивна гіперплазія еритробластичної тканини з недостатньою гемоглобінізацією клітинних елементів та утворенням мікроцитів. 3. У 12 -фолієводефіцитна анемія також супроводжується гіперплазією еритробластічної тканини, але порушення еритропоезу характеризуються мегалобластічним типом кровотворення. 4. Тривалий перебіг хронічних анемій, головним чином постгеморагічної, гемолітичних, токсичних та інших, може супроводжуватися гіпорегенераторним типом кровотворення, що має оборотний характер. 5. Для гіпо- та апластичних анемій, радіаційних та інших ураження кісткового мозку характерне прогресуюче пригнічення кровотворення аж до повного необоротного виснаження кісткового мозку та заміщення його жировою тканиною.

Гемобластози ЗМІНИ КІСТКОВОГО ПУНКТАТУ: 1. бластну трансформацію кісткового мозку; 2. мієлопроліферативні зміни кісткового мозку; 3. лімфопроліферативні зміни кісткового мозку; 4. гіпо-і аплазію кісткового мозку; 5. інші зміни, зокрема збільшення в кістковому мозку кількості плазматичних, моноцитоїдних клітин або еозинофілів, а також поява атипових ракових клітин при метастазах раку в кістковий мозок та ін.

Бласна трансформація кісткового мозку Бласна трансформація кісткового мозку виникає, як правило, при гострих лейкозах, хоча описані випадки мієлобластної лейкемоїдної реакції у хворих з сепсисом, туберкульозом, метастазами раку в кістковий мозок, гнійними захворюваннями легенів, середостіння і т.п. загальної кількості клітинних елементів значно зростає (до 50 -60%) кількість бластних клітин із появою поліморфних, потворних форм з атипією ядер, укрупненими нуклеолами (рис. 7.7). Знижується кількість зрілих форм, що веде до збільшення кістковомозкового індексу нейтрофілів. Виявляється також різке звуження еритроцитарного паростка та зменшення числа мегакаріоцитів, у зв'язку з чим лейкоеритробластичне відношення підвищується. Залежно від клініко-цитологічного варіанта гострого лейкозу в мієлограмі можуть зростати недиференційовані бласти, бласті клітини мієлоцитарного, моноцитарного, лімфоцитарного і навіть еритроцитарного паростків (еритробласти).

Мієлопроліферативні зміни кісткового мозку Мієлопроліферативні зміни кісткового мозку характеризуються збільшенням мієлоїдних елементів та їх незрілих форм у поєднанні з невеликим збільшенням мієлобластів та промієлоцитів. В результаті зростає кістковомозковий індекс нейтрофілів. Виявляється також більшою чи меншою мірою виражене підвищення кількості клітинних елементів (мієлокаріоцитів) і, навпаки, зниження кількості еритрокаріоцитів, внаслідок чого лейкоеритробластичне співвідношення також зростає. Описані мієлопроліферативні зміни кісткового мозку можуть виявлятися при багатьох захворюваннях внутрішніх органів, насамперед при хронічному мієлолейкозі, при якому ступінь цих змін особливо значний.

Крім хронічного мієлолейкозу, ознаки мієлопроліферації кісткового мозку можуть бути виявлені при наступних захворюваннях і синдромах: 1. деяких інфекційних та гнійно-запальних захворюваннях (сепсис, туберкульоз, гнійні процеси, крупозна пневмонія, дифтерія, скарлатина та ін.); 2. при гострій та хронічній променевій хворобі; 3. при шоці, гострій крововтраті, вираженій інтоксикації (наприклад при уремії, отруєнні чадним газом тощо); 4. при метастазах раку у кістковий мозок; 5. при лікуванні кортикостероїдами (щодо рідко).

Лімфопроліферативні зміни кісткового мозку Лімфопроліферативні зміни кісткового мозку характеризуються збільшенням лімфоїдних елементів у кістковому мозку, головним чином, за рахунок зрілих форм, а також появою про «голоядерних» клітин (рис. 7. 8). Вміст гранулоцитів та еритронормобластів знижений. Виражена лімфоїдна проліферація кісткового мозку найчастіше виявляється при: 1) хронічному лімфолейкозі та 2) парапротинемічній макроглобулінемії (хвороби Вальденстрема). При цих захворюваннях у пунктаті кісткового мозку виявляється до 60-95% лімфоїдних клітин.

Гіпо- та апластичний стан кровотворення Гіпо- та апластичний стан кровотворення характеризується різним ступенем спустошення кісткового мозку. Кількість мієлокаріоцитів, еритрокаріоцитів та мегакаріоцитів різко зменшено. У пунктаті кісткового мозку переважають клітинні елементи, притаманні гіпопластичного стану: ретикулярні, плазматичні, гістіоцитарні клітини, клітини лейколізу.

Такий стан кровотворення спостерігається при гіпо- та апластичних анеміях на певній стадії розвитку гострої та хронічної променевої хвороби та при так званих апластичних формах агранулоцитозу та супроводжується відповідними змінами периферичної крові: лейкопенією, нейтропенією, вираженою анемією та тромбоцитопенією. При пластичних формах агранулоцитозу, при яких порушено визрівання клітин мієлоїдного ряду, що обривається на стадії промієлоцитів, у пунктаті кісткового мозку виявляють значне зменшення кількості мієлоцитів, метамієлоцитів та зрілих форм нейтрофілів. Еритробластичний паросток кісткового мозку при цих формах агранулоцитозу зазвичай не страждає. У периферичній крові виявляються виражена нейтропенія та лейкопенія.

Інші зміни Підвищення в мієлограмі кількості еозинофілів може свідчити про наявність алергічних реакцій, у тому числі на лікарські препарати, глистяну інвазію, еозинофільні інфільтрати, злоякісні новоутворення, еозинофільні гранульоми та інші захворювання. Багато цих клінічних ситуацій пов'язані з розвитком лейкемоїдних реакцій еозинофільного типу, для яких характерна велика кількість еозинофілів у периферичній крові (до 60-80%) при помірному або значному лейкоцитозі.

Збільшення в пунктаті кісткового мозку моноцитоїдних клітин зустрічається при хронічному моноцитарному лейкозі, інфекційному мононуклеозі та при хронічних інфекціях. Збільшення у мієлограмі кількості плазматичних клітин, що відрізняються вираженим атипізмом (плазмобластів), характерне для мієломної хвороби (рис. 7.9).

Велике практичне значення має виявлення інших клітинних елементів, які в нормі відсутні в кістковомозковому пунктаті: клітин Березовського-Штернберга, клітин Гоше, атипових клітин ракових метастазів у кістковий мозок. Останні зазвичай добре виявляються в стернальному пунктаті або гістологічному препараті кісткового мозку, отриманому при трепанобіопсії, різко відрізняючись від навколишньої тканини мієлоїдної вираженої атипією - несхожістю з клітинами кісткового мозку.

Найчастіше в кістці метастазує рак передміхурової залози, шлунка, легень, щитовидної залози, нирок (гіпернефрома).

Матеріалом для дослідження служить кістковий мозок, який одержують через прокол ости клункової кістки або поверхневого шару грудини. Це роблять під місцевою чи загальною анестезією.

Оцінку мієлограми (табл. 4) проводять у порівнянні з клінічним аналізом крові.

Збільшення кількості мієлокаріоцитів спостерігається за:

Зменшення кількості мієлокаріоцитів спостерігається при:

Збільшення кількості мегакаріоцитів спостерігається при:

метастази злоякісних пухлин у кістковий мозок;

Хронічний ідіопатичний мієлофіброз;

Зменшення кількості мегакаріоцитів спостерігається за:

Гіпопластичні та апластичні стани.

Співвідношення лейкоцитів та еритроцитів

Підвищений показник співвідношення спостерігається за:

Знижений показник співвідношення спостерігається за:

Індекс дозрівання нейтрофілів

Підвищення індексу дозрівання нейтрофілів спостерігається за:

Індекс дозрівання еритробластів

Зниження індексу дозрівання еритробластів спостерігається за:

Дефіцит вітаміну В 12 ;

Збільшення кількості бластів спостерігається за:

Мієлоїдної форми хронічного лейкозу;

Збільшення кількості мієлобластів спостерігається за:

Збільшення кількості промієлоцитів спостерігається за:

Зменшення кількості промієлоцитів спостерігається за:

Збільшення кількості нейтрофілів мієлоцитів спостерігається при:

Зменшення кількості нейтрофілів мієлоцитів спостерігається при:

вплив іонізуючого випромінювання;

Збільшення кількості нейтрофілів метамієлоцитів спостерігається при:

Зменшення кількості нейтрофілів метамієлоцитів спостерігається при:

вплив іонізуючого випромінювання;

Збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів спостерігається за:

Зменшення кількості паличкоядерних нейтрофілів спостерігається при:

вплив іонізуючого випромінювання;

Збільшення кількості сегментоядерних нейтрофілів спостерігається за:

Зменшення кількості сегментоядерних нейтрофілів спостерігається за:

вплив іонізуючого випромінювання;

Збільшення кількості еозинофілів спостерігається за:

Збільшення кількості базофілів спостерігається за:

Збільшення кількості лімфоцитів спостерігається за:

Збільшення кількості моноцитів спостерігається за:

Збільшення кількості плазматичних клітин спостерігається за:

Збільшення кількості плазматичних клітин на 20% і більше, як правило, свідчить про мієломну хворобу.

Збільшення кількості еритробластів спостерігається за:

Дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В 12 ;

Зменшення кількості еритробластів спостерігається за:

вплив іонізуючого випромінювання;

Парціальна червоноклітинна аплазія.

Присутність у мієлограмі ракових клітин свідчить про метастази злоякісних пухлин.

Розшифровка мієлограми

Аналіз кісткового мозку призначають нечасто. Тому мало хто знає про те, що таке мієлограма. Це слово походить від двох слів, «мієлос» та «грама», що означає «мозок» та «опис». Таким чином, мієлограма, розшифровка якої проводиться фахівцями, описує результати біопсії кісткового мозку.

Що таке кістковий мозок

Біопсія кісткового мозку проводиться для оцінки стану клітин-прекурсорів, які в міру дозрівання перетворюються на клітини крові (лейкоцити, тромбоцити, еритроцити). Ця процедура необхідна для оцінки структури та функціонування кісткового мозку. При цьому враховується, наскільки добре він виробляє клітини крові, а також які стани та хвороби впливають на нього та його роботу.

Кістковий мозок – це м'яка субстанція, що характеризується губчастою будовою, яка перебуває всередині великих кісток скелета людини. Первинною функцією кісткового мозку є вироблення клітин крові. Число і тип клітин, що виробляються, в кожен момент часу залежить від безлічі факторів, серед яких - функціонування клітин, втрата крові, природна і безперервна заміна старих клітин новими.

Структура кісткового мозку схожа на стільники. Вона складається з губчастої фіброзної мережі осередків, заповнених рідиною, що містить стовбурові клітини, що виробляють клітини крові, що знаходяться на різних стадіях розвитку. Крім них та їх зародків, рідка частина кісткового мозку містить вихідні речовини, необхідні для утворення тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів. Насамперед, це залізо, вітамін В12 та фолат.

Що являють собою клітини крові

Основна характеристика еритроцитів – перенесення кисню до тканин, забір від них вуглекислого газу та виведення до легень, звідти – назовні. Цим вони допомагають здійснюватись газообміну в процесі метаболізму. Це найчисленніші клітини крові, життєвий цикл яких триває близько 120 днів. Кістковий мозок виробляє еритроцити з постійною швидкістю для того, щоб замінити старі клітини, зруйновані, зіпсовані та втрачені під час кровотеч. При цьому кровоносна система повинна підтримувати відносно постійну рівновагу кількості еритроцитів по відношенню до інших клітин.

Лейкоцити – це стражники організму: вони захищають його від різних інфекцій, патогенів, а також патологічних змін у клітинах. З цією метою кістковий мозок виробляє п'ять різних типів лейкоцитів: лімфоцити, нейтрофіли, еозинофіли, базофіли та моноцити. Кожен різновид цих клітин виконує своє завдання.

Тромбоцит має вигляд платівки та характеризується невеликими розмірами порівняно з іншими клітинами крові. Він відповідає за процеси згортання крові.

У кістковому мозку стовбурові клітини у розвитку піддаються диференціації, стаючи однією з трьох типів клітин. Клітини гемоцтобластів, які перетворилися на лімфатичні клітини, надалі трансформуються на лімфоцити. Інші прекурсори трансформуються у гранулоцити (нейтрофіли, еозинофіли, базофіли), моноцити та тромбоцити, а також еритроцити.

Клітини крові з кісткового мозку надходять у кровообіг після повного дозрівання або майже повністю дозріли. Таким чином, популяція клітин у кістковому мозку характеризується тим, що в ній містяться клітини, що знаходяться на різних щаблях дозрівання, від зовсім незрілих до повністю дозрілих.

Коли призначають біопсію

Біопсія кісткового мозку не є аналізом, який призначають багатьом пацієнтам. Їх спеціалізація – допомога у виявленні, діагностиці, моніторингу та визначенні стадії захворювань та станів, які можуть вплинути на стан кісткового мозку та вироблення клітин крові. Використання цієї інформації при дослідженні може допомогти лікарю визначення причин незрозуміло низького чи високого числа клітин крові. Аналіз допомагає у виявленні причин появи аномальних та незрілих еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, що визначаються у загальному аналізі крові або в мазку.

Дослідження допомагає діагностувати початок ракових захворювань у кістковому мозку (лейкемія, множинна мієлома), а також інших його хвороб, серед яких – мієлодисплазічний синдром. Допомагає біопсія визначити стадії та різновиди інших злоякісних пухлин, до яких належать лімфома, рак грудей, легень, які можуть дати метастази у кістковий мозок.

За допомогою біопсії можна діагностувати стани, які можуть вплинути на кістковий мозок та його фіброзну структуру (мієлофіброз), провести тестування на інфекції кісткового мозку, якщо у пацієнта підвищена температура через невідому причину. Допомагає біопсія визначити наявність хромосомних аномалій у пацієнта, а також діагностувати хвороби, пов'язані з порушеннями запасів заліза та їх зменшенням.

Якщо пацієнт проходить лікування від негематопоетичного раку, аспірація та біопсія кісткового мозку може призначатися для оцінки реакції організму на лікування. Коли пацієнт проходить лікування від інших видів раку, біопсія призначається, щоб визначити, якою мірою пригнічена функція кісткового мозку методами лікування онкології. При цьому визначається якою мірою відбувається повернення в норму порушених функцій кісткового мозку.

Як відбувається взяття зразка

Зразок для біопсії найчастіше береться із виступаючого краю тазової кістки, іноді – з грудини (у дорослих пацієнтів). Найпоширенішим місцем на тазовій кістці для біопсії є верхній край. У дітей дитинства ці зразки можуть братися з великогомілкової кістки. У деяких випадках зразки у дитини беруться з правого та лівого краю тазової кістки.

Перед процедурою у пацієнта вимірюється тиск крові, серцевий ритм, температура тіла та оцінюється, чи ці показники перебувають у нормальних межах. Деяким пацієнтам даються седативні ліки. Після цього пацієнт лягає на живіт чи бік взяття зразка. Потім шкіра в місці забору матеріалу очищається антисептиком і робиться ін'єкція місцевого знеболювального. Після появи оніміння в тканинах лікар вводить голку через шкіру в кістку і береться матеріал для дослідження.

Незважаючи на те, що шкіра пацієнта втрачає чутливість під дією знеболювальних, він може відчути короткі, але досить неприємні відчуття в місці введення голки і/або тиск. Після процедури місце введення накладається бандаж і прикладається тиск. Пов'язку треба тримати не менше 48 годин.

Особливості дослідження

Після взяття зразка на аналіз матеріал вирушає на дослідження. При проведенні біопсії оцінюється стан взаємозв'язків між окремими клітинами, а також загальна структура та розташування клітин. Крім того, визначається відносна кількість клітин мозку по відношенню до жирових клітин та інших речовин, представлених у зразку біопсії.

Під час дослідження під мікроскопом лаборант проводить дослідження слайдів, на яких розташовані мазки з рідини, взятої під час біопсії. Клітини оцінюються відповідно до їх числа, типу, зрілості, зовнішнього вигляду та інших показників. При цьому показники дослідження клітин кісткового мозку під мікроскопом порівнюються з результатами аналізів крові та мазків крові. Також під час дослідження оцінюється структура клітин та їхнє розташування.

Залежно від того, яке захворювання передбачається у пацієнта, проводяться інші тести на зразках, взятих з кісткового мозку. До них відносяться:

• За наявності лейкемії проводяться тести визначення її різновиду. До них відносяться аналізи на антитіла, серед яких иммунофенотипирование.
• Спеціальні аналізи проводяться для визначення запасів заліза в кістковому мозку і, а також аномальних прекурсорів еритроцитів, коли ядро ​​оточують частки заліза (кругові сидеробласти).
• Хромосомний аналіз та/або FISH робиться для виявлення хромосомних аномалій у разі лейкемії, мієлодисплазії, лімфоми та мієлому.
• Молекулярні тести визначення мутації генів BCR-ABL1 і JAK2 виконуються на зразках з кісткового мозку для підтвердження передбачуваного діагнозу.

У ході дослідження зразка можуть проводитися посіви культур на зразках, взятих з кісткового мозку для виявлення вірусних, бактеріальних та грибкових інфекцій, симптомами яких можуть бути гарячкові стани невідомого походження. Деякі бактерії та грибки можуть визначатися у мазку кісткового мозку.

Лабораторний звіт та розшифровка мієлограми включають опис клітин, що спостерігаються у зразках кісткового мозку: описується їхній вид, число та структура.

Крім того, до мієлограми часто додаються результати загального аналізу крові та мазка. Фахівець розшифровує дані цих досліджень, узагальнюючи та інтерпретуючи відповідно до передбачуваного діагнозу, стадії раку та лікування захворювання.

У процесі дослідження зразків кісткового мозку, мієлограма при гострому лейкозі та хронічному захворюванні, включає визначення наступних показників:

• Співвідношення М/Є – це скорочення, що використовується для відношення мієлоїдів до еритроїдів. Число вимірює співвідношення прекурсорів лейкоцитів до прекурсорів еритроцитів;
• Диференціал – показує кількість кожного з типів клітин крові та їх прекурсорів (лейкоцитів, еритроцитів та тромбоцитів). При цьому враховується ступінь дозрівання цих клітин та нормальне співвідношення;
• наявність аномальних клітин, що вказують на лейкемію або пухлини;
• Об'єм клітин крові по відношенню до інших компонентів кісткового мозку, наприклад, жирових клітин;
• Структуру кісткового мозку з урахуванням губчастих кісток (трабекулярної кістки).

У багатьох випадках ця інформація може виключити або підтвердити передбачуваний діагноз, а також допомагає визначити, чи хвороба зачіпає кістковий мозок. Крім того, за результатами та розшифровкою мієлограми видно, чи необхідне подальше тестування.

Наприклад, якщо у пацієнта знижена кількість еритроцитів, але при цьому не спостерігається збільшення ретикулоцитів (молодих еритроцитів), це може говорити про наявність апластичної анемії з пригніченою функцією вироблення еритроцитів у кістковому мозку. Тестування та оцінка стану кісткового мозку в ході біопсії та аспірації може підтвердити цей стан. Але воно не вказує на те, що причина: первинне захворювання кісткового мозку, радіація, вплив різних хімікатів, рак, лікування від раку або інфекція.

Лікар використовує цю інформацію для оцінки стану кісткового мозку у поєднанні з даними клінічних досліджень, історії хвороби, аналізів крові та цілого ряду інших аналізів. До них відносяться комп'ютерне сканування, рентген та інші види діагностики. Це необхідно для встановлення остаточного діагнозу. Діагностика може статися швидко, але може бути і заплутаною, що вимагає великої кількості проміжних етапів. Багато залежить від того, якою мірою пацієнт співпрацює з лікарем, чи надає йому необхідну інформацію про стан свого здоров'я. Це необхідно як перед біопсією кісткового мозку, і після неї.

Як розшифровується мієлограма кісткового мозку?

За допомогою мієлограми кісткового мозку проводиться точний підрахунок абсолютної кількості мієлокаріоцитів. При цьому важливо розуміти, що мієлограм можна лише формально називати аналізом, тоді як насправді це просто результат мікроскопії мазка після пунктату кісткового мозку.

Можна сказати, що таке дослідження є «спрощеним», оскільки деякі інші аналізи кісткового мозку куди інформативніші, але їх, на відміну від мієлограми, проводять лише в кількох клініках на країну.

Ціна процедури досить щадна і в середньому становить 1000 рублів. Підготовка до процедури дуже проста і зазвичай полягає тільки в консультації з лікарем для обговорення різних нюансів дослідження.

Що таке мієлограма?

Мієлограма – це виражений у вигляді таблиці або, рідше, діаграми результат мікроскопії мазка після пунктату кісткового мозку. Цей результат відбиває як якісний, а й кількісний склад ядросодержащих клітин у мієлоїдної тканини.

Результат одержують після дослідження пунктату кісткового мозку під мікроскопом. Головна мета дослідження – діагностика різних захворювань (переважно з гематологічної спеціалізації).

Наприклад, при лейкозах мієлограма показує збільшення числа бластних клітин, а при мієломній хворобі – збільшення числа плазматичних клітин, при гемолітичних анеміях – еритробластів та, відповідно, нормобластів.

Підготовка до здачі мієлограм досить проста. За 8-12 годин до дослідження забороняється вживати будь-яку їжу та рідину (навіть звичайну воду). При необхідності в день процедури прийняти за життєвими показаннями якісь ліки, приймайте його з малою кількістю води (якщо це потрібно).

У середньому термін виконання мієлограми становить чотири години. Варто відзначити, що при підозрі на гіпопластичні захворювання, лейкозні інфільтрати або ракові метастази аналіз для подальшої мієлограми проводиться за особливою технологією.

У цьому випадку виконується трепанобіопсія клубової кістки. Процедура проводиться за допомогою спеціального пристрою – троакара, за допомогою такої процедури вдається встановити найточніші тканинні співвідношення паренхіму/жир/кісткова тканина. У нормі ці співвідношення перебувають у рівні 1:0,75:0,45.

Відповідно, при патологічних станах дані співвідношення змінюються, що визначається зміною клітинного складу паренхіми та кісткової тканини.

За яких захворювань потрібна мієлограма?

Мієлограму проводять при підозрі або контролю над практично будь-якими захворюваннями кровотворної системи.

Первинна діагностика за допомогою такого методу проводиться у двох випадках: коли у хворого виключені всі не пов'язані з кістковим мозком хвороби, або коли у хворого відзначаються такі симптоми:

• сильний головний біль;
• постійне почуття оніміння у різних ділянках тіла (парестезії);
• повна чи часткова втрата чутливості пальців нижніх чи верхніх кінцівок;
• дезорієнтація, розгубленість, серйозні проблеми із пам'яттю;
• часті судоми чи конвульсії;
• загальне нездужання чи слабкість;
• блювання без ознак ураження шлунково-кишкового тракту.

Під час проведення аналізу кісткового мозку оцінюються такі параметри:

1. Клітинність кісткового мозку. При патології визначається гіперклітинність, гіпоклітинність або мізерність кісткового мозку.
2. Мономорфність або, навпаки, полімофність кісткового мозку.
3. За можливості проводиться підрахунок кількості мегакаріоцитів.
4. Визначення наявності гнізд ракових клітин (метастаз з первинного джерела) чи гігантських клітин (Гоше, Німана-Піка тощо).

В цілому, мієлограма може показати наявність у хворого наступних захворювань:

• лімфогранулематоз;
• ракові пухлини (зокрема метастази з первинних джерел);
• туберкульоз;
• хвороба Гоше та Німана-Піка;
• вісцеральний лейшманіоз.

Також, за даними мієлограми, оцінюється ефективність терапії при перелічених вище захворюваннях (динамічний моніторинг).

Пункція кісткового мозку (відео)

Який лікар займається розшифровкою?

Розшифровкою мієлограми займаються лікарі-терапевти, неврологи, діагности чи рентгенологи. Також на консультацію з наявною мієлограмою можна звернутися до лікаря-імунолога або гематолога.

В описовій частині результату лікарем проводиться аналіз наступних параметрів:

1. Клітинність взятого кістково-мозкового пунктату.
2. Клітинний склад пунктату визначається його тип (мономорфний або поліморфний). Якщо тип мономорфний, то визначається якими саме клітинами він представлений (бластними, лімфоїдними, плазматичними тощо). На цьому етапі виявляється тотальна метаплазія.
3. Тип кровотворення (він може бути нормобластичний, мегалобластичний або змішаний). За підтвердженням мегалобластичного типу кровотворення результати інтерпретуються у відсотках.
4. Значення лейко-еритробластичного індексу. При визначенні відхилення від норми лікар повинен визначити елементи, за рахунок яких виходить зсув від нормальних показників.

Під цифровою частиною бланка з розшифрованими результатами описується остання частина мієлограми з висновками. Однак перед постановкою вердикту про стан кісткового мозку пацієнта проводиться зіставлення даних із нормою та результатами аналізу периферичної крові.

Особливо важливо дізнатися, чи не розведений кістковий мозок хворого на кров'ю, тому що в розведеному периферичною кров'ю препараті, який піддається дослідженню, неможливо точно оцінити стан функції кровотворення. У цих ситуаціях обов'язково проводиться повторна пункція.

Норми мієлограми

За допомогою мієлограми можна оцінити стан кровотворної системи пацієнта за двадцятьма шістьма пунктами. Будь-яке відхилення від норми, навіть по одному пункту з двадцяти шести, є приводом для більш детальної діагностики та визначення причини.

У нормі мієлограма (після її розшифровки) має бути такою:

Мієлограма - розшифровка мазка кісткового мозку

Пацієнтами з тяжкими анеміями, при підозрі на деякі види пухлин та захворювань крові у період діагностики патології часто призначається мієлограма.

Це дослідження допомагає виявити відхилення у відсталому мозку та у процесах кровотворення. За результатами мієлограми підбирається лікування та оцінюється терапія, що проводиться.

Що таке мієлограма?

Мієлограма насправді не є сам метод діагностики, а результат мікроскопічного аналізу мазка, отриманого з кісткового мозку.

Пунктат або біопсія червоного кісткового мозку називається також стернальною пункцією і це стандартний діагностичний метод у гематології. Це дослідження обов'язково проводиться одночасно з розгорнутим аналізом периферичної крові.

Забір матеріалу береться у дорослих людей з грудини або з здухвинної кістки.

Показання та протипоказання

Мієлограма дозволяє встановити характер еритропоезу, виявляє клітини, що виникають при різних патологіях кровотворної системи.

Зміни у відсталому мозку виявляються при хворобах Німмана-Піка, Гоше, у разі розвитку метастазів.

Оцінка кістковомозкового кровотворення разом із показниками загального та розгорнутого аналізу крові потрібна для уточнення причини зниження гемоглобіну, тобто анемії.

До абсолютних показань, за яких обов'язково призначається біопсія кісткового мозку, відносять:

• Всі види анемій, крім протікає, типово залізодефіцитної.
• Цитопенії.
• Гострі лейкози та хронічний вид цього захворювання на початковій стадії розвитку.
• Значне збільшення ШОЕ, у якому не вдається з'ясувати основну причину цієї патології. Зростання ШОЕ може бути у людей з макроглобулінемією Вальденстрема або при множинні мієломи.
• Підвищений ризик розвитку метастазів у косому мозку у пацієнтів із різними злоякісними утвореннями.

У деяких випадках мієлограма необхідна для з'ясування причини залізодефіцитної анемії та для встановлення змін при хронічному тривалому лейкозі. Ці показання для отримання пунктату кісткового мозку вважаються відносними.

Стернальна пункція не проводиться пацієнтам:

• З гострим інфарктом міокарда.
• При гострому порушенні мозкового кровообігу.
• У момент нападу ядухи, стенокардії та при гіпертонічному кризі.

Підготовка до аналізу

Пункція стерна – це досить поширена процедура і вона не вимагає особливої ​​підготовки пацієнта.

Немає необхідності переходити на зміну харчового режиму, потрібно перед дослідженням поїсти за дві-три години.

Лікар обов'язково повинен знати про всі ліки, на кілька днів залишають тільки ті, які необхідні за життєвими показаннями. Обов'язково скасовують гепарин, оскільки він розріджує кров і може спричинити кровотечу.

Як відбувається процедура?

Стернальна пункція за часом займає лише кілька хвилин, проводиться під місцевим знеболенням.

Дослідження складається з кількох етапів:

• Пацієнт укладається на спину на кушетку.
• Шкіра грудини обробляється антисептиком.
• Місцевий анестетик вводиться під шкіру і в окістя.
• Прокол грудини роблять спеціальною голкою із порожнім каналом. Локалізація місця проколу – рівень грудини навпроти третього ребра та посередині.
• Глибина проколу контролюється спеціальним диском, розташованим на голці.
• Шприц відсмоктується приблизно 0,3 мл кісткового мозку.
• Після видалення голки місце проколу накладають стерильну пов'язку.

Якщо необхідно одержання пунктату з гребеня клубових кісток, його забирають за допомогою спеціального хірургічного інструменту. Дітям молодшого віку грудину зазвичай не проколюють, а матеріал отримують з п'яткової або великогомілкової кістки.

Високий ризик проколу грудини є у тих пацієнтів, які приймають кортикостероїди. Під впливами цих ліків часто розвивається остеопороз, що веде до розрядження кісткової тканини.

Розшифровка результатів мієлограми

Розшифровкою показників мазка кісткового мозку займаються як гематологи, а й терапевти, онкологи, неврологи. Перед тим як виставити певний діагноз враховуються дані всіх інших обстежень та обов'язково показники аналізів крові.

Показники норми

Мієлограма у таблиці:

За яких захворювань підвищений показник?

Підвищення кількості клітинних елементів кісткового мозку можливе при різних захворюваннях системи крові:

• Зростання мегакаріоцитів вказує на метастази в закосовому мозку, на мієлопроліферативні процеси.
• Підвищення співвідношення між еритроцитами та лейкоцитами вказує на лейкемоїдні реакції, хронічний мієлолейкоз, сублейкемічний мієлоз.
• Підвищення бластів більше ніж на 20% від норми буває при гострому лейкозі. До 20% бласти збільшуються також при гострому лейкозі, але ще й мієлоїдних формах хронічного лейкозу та у людей з мієлодиспластичним синдромом.
• Індекс дозрівання нейтрофілів зростає у пацієнтів із бластним кризом, при хронічному мієлолейкозі.
• Мієлобласти більш ніж на 20% зростають при бластному кризі, у пацієнтів із хронічним мієлолейкозом. Зростання мієлобласт менш ніж на 20% відзначається і при мієлодиспластичному синдромі.
• Підвищення промієлоцитів виникає при лейкемоїдних реакціях, промієлоцитарному лейкозі, у пацієнтів із хронічною формою мієлолейкозу.
• Нейтрофільні мієлоцити та метамієлоцити зростають при хронічному мієлолейкозі, сублейкемічному мієлозі, лейкемоїдних реакціях організму.
• Зростання паличкоядерних нейтрофілів вказує на лейкемоїдні реакції, на сублейкемічний мієлоз, мієлолейкоз з хронічним перебігом та на синдром «ледачих» лейкоцитів.
• Сегментоядерні нейтрофіли ростуть у пацієнтів з хронічною формою мієлолейкозу та з сублейкемічним мієлозом. Зміна у бік збільшення цих елементів може бути при синдромі «ледачих» лейкоцитів та при лейкемоїдних реакціях.
• Зростаючі еозинофіли визначаються при алергічних реакціях, злоякісних утвореннях, гельмінтозах, гострому лейкозі, хронічному мієлолейкозі та при лімфогранулематозі.
• Базофіли підвищуються при хронічній формі мієлолейкозу, еритремія, при базофільному лейкозі.
• Підвищення лімфоцитів вказує на апластичну анемію або хронічний лімфолейкоз.
• Велика кількість моноцитів може бути при лейкозі, туберкульозі, сепсисі, хронічному мієлолейкозі.
• Плазматичні клітини кісткового мозку зростають у кількості при мієломній хворобі, інфекціях, апластичній анемії, імунному агранулоцитозі.
• Еритробласти відкланяються від норми у бік збільшення при різних форах анемії та у пацієнтів з гострим еритромієлозом.

Знижено норму, про що це говорить?

• Зниження мегакаріоцитів вказує на гіпопластичні та апластичні аутоімунні та імунні процеси в організмі. Зниження мегакаріоцитів визначається у хворих після променевого опромінення та прийому цитостатиків.
• Зниження співвідношення між лейкоцитами та еритроцитами може виникати через крововтрату, гемоліз, еритремію та гострий еритро-мієлоз.
• Зниження промієлоцитів виникає при апластичній анемії, під впливом іонізуючого випромінювання, цитостатиків.
• Зниження індексу дозрівання еритробластів спостерігається у хворих з 12 дефіцитною анемією, з крововтратою і відображає неефективний еритропоез при проведенні гемодіалізу.
• Зниження кількості нейтрофілів і метамієлоцитів, паличкоядерних і сегментоядерних вказує на апластичну анемію, імунний афанулоцитоз, розвивається часто під впливом цитостатиків та іонізуючого випромінювання.
• Зниження кількості еритробластів виникає при апластичній анемії, парціальній червоноклітинній аплазії та розвивається при прийомі цитостатиків та при впливі на організм іонізуючого випромінювання.

Ускладнення

Стернальна пункція під час виконання досвідченим лікарем мало дає ускладнень.

Вартість аналізу

Вартість стернальної пункції та мієлограми у клініках Москви починається приблизно від 800 рублів. Середня вартість процедури – близько трьох тисяч.

(Поки оцінок немає)

2 Коментарів

через який час готові результати з цього виду аналізу?

Тетяно все залежить від лабораторії, яка виконує аналіз.

Приватні лабораторії вказують термін виконання мієлограм від чотирьох годин. У державній установі найімовірніше цей період буде більшим - від доби.

Мієлограма

Мієлограмою називається відсоткове співвідношення клітинних елементів у мазках, що готуються з пунктатів кісткового мозку.

Кістковий мозок складається з клітин двох видів:

• клітини кровотворної тканини (паренхіми) кісткового мозку з їх похідними зрілими клітинами крові;
• клітини ретикулярної строми, які становлять абсолютну чисельну меншість:
  • фібробласти;
  • остеобласти;
  • жирові клітини;
  • ендотеліальні клітини.

Нормальна мієлограма дорослої людини:

• Бласти – 0,1-1,1%.
• Мієлобласти – 0,2-1,7%.
• Нейтрофіли:
  • промієлоцити – 1,0-4,1%.
  • мієлоцити – 7,0-12,2%.
  • метамієлоцити – 8,0-15,0%.
  • паличкоядерні – 12,8-23,7%.
  • сегментоядерні – 13,1-24,1%.
• Нейтрофільні елементи – 52,7-68,9%.
• Індекс дозрівання нейтрофілів – 0,5-0,9%.
• Еозинофіли всіх генерацій – 0,5-5,8%.
• Базофіли – 0-0,5%.
• Лімфоцити – 4,3-13,7%.
• Моноцити – 0,7-3,1%.
• Плазматичні клітини – 0,1-1,8%.
• Еритробласти – 0,2-1,1%.
• Пронормоцити – 0,1-1,2%.
• Нормоцити:
  • базофільні – 1,4-4,6%.
  • поліхроматофільні – 8,9-16,9%.
  • оксифільні – 0,8-5,6%.
• Еритроїдні елементи – 14,5-26,5%.
• Ретикулярні клітини – 0,1-1,6%.
• Індекс дозрівання еритрокаріоцитів – 0,7-0,9%.
• Лейктоеритрибластичне співвідношення - 2,1-4,5.
• Мієлокаріоцити в нормі - 41,6..195,0 · 109/л.
• Мегакаріоцити в нормі - 0,05..0,15 · 109/л (0,2..0,4% кістковомозкових елементів).

У сучасній клінічній практиці біопсія кісткового мозку є обов'язковим методом гематологічної діагностики, дозволяючи оцінити тканинні взаємини у кістковому мозку з метою підтвердження чи встановлення діагнозу різноманітних форм анемій та гемобластозів.

Оцінка мієлограми має проводитись у порівнянні з картиною периферичної крові.

Біопсія кісткового мозку здійснюється шляхом пункції грудини або здухвинної кістки, після чого із взятого пунктату кісткового мозку готуються мазки для цитологічного дослідження. Під час аспірації кісткового мозку насмоктування крові тим більше, що більше отримано аспірату. Як правило, розведення пунктату периферичною кров'ю не перевищує 2,5 рази. Ознаками великого ступеня розведення кісткового мозку периферичною кров'ю є:

• Бідність пунктату клітинними елементами;
• Відсутність мегакаріоцитів;
• При лейкоеритробластичному співвідношенні вище 20:1 дослідження пунктату не проводиться;
• Зниження індексу дозрівання нейтрофілів до 0,4…0.2;
• Наближення процентного вмісту сегментоядерних нейтрофілів (лімфоцитів) до їх числа в периферичній крові.

Клінічні дослідження кісткового мозку включають визначення абсолютного вмісту мієлокаріоцитів, мегакаріоцитів, підрахунок процентного вмісту елементів кісткового мозку.

Причини низького вмісту мієлокаріоцитів:

• гіпопластичні процеси різноманітної етіології;
• вплив іонізуючого опромінення;
• вплив хімічних та лікарських препаратів.

Одержуваний кістковомозковий пунктат особливо мізерний при розвитку мієлофіброзу, мієлосклерозу. Пунктат отримують важко при наявності між кістковомозковими елементами синцитіального зв'язку, тому вміст ядерних елементів у пунктаті може не відповідати справжньому вмісту мієлокаріоцитів у кістковому мозку.

Причини високого вмісту мієлокаріоцитів:

• лейкози;
• У 12 -дефіцитна анемія;
• гемолітична анемія;
• постгеморагічна анемія;
• інші стани, що супроводжуються гіперплазією кісткового мозку.

Мегакаріоцити та мегакаріобласти у пунктаті кісткового мозку не підраховуються, оскільки зустрічаються вони у незначних кількостях і розташовуються по периферії препарату. Як правило, проводиться орієнтовна оцінка цих елементів щодо їх зсуву у напрямку молодших або зрілих форм.

Причини низького вмісту мегакаріоцитів та мегакаріобластів (тромбоцитопенія):

• променева хвороба;
• аутоімунні процеси;
• у поодиноких випадках ракові метастази;
• гострі лейкози;
• мієломна хвороба;
• системна червона вовчанка;
• У 12-дефіцитна анемія.

Причини високого вмісту мегакаріоцитів та мегакаріобластів:

• мієлопрофеліративні процеси;
• ракові метастази у кістковий мозок (особливо рак шлунка);
• ідіопатична аутоімуна тромбоцитопенія;
• променева хвороба у період одужання;
• хронічний мієлолейкоз.

Інші елементи кісткового мозку:

Причини високого вмісту бластних клітин: з появою потворних форм на тлі клітинного (гіперклітинного) кісткового мозку спостерігається при гострому та хронічному лейкозі.

Присутність мегалобластів та мегалоцитів різних генерацій характерна для фолієводефіцитної анемії та В 12 -дефіцитної анемії.

Причини високого вмісту мієлоїдних елементів (реактивний кістковий мозок): інтоксикація, гнійна інфекція, гострий запальний процес, гнійна інфекція, шок, гостра крововтрата, туберкульоз, рак.

Причини еозинофілії кісткового мозку: алергія, глистяна інвазія, рак, мієлоїдний лейкоз, інфекція.

Причини високого вмісту моноцитоїдних клітин: хронічний моноцитарний лейкоз, інфекційний мононуклеоз, хронічна інфекція, рак.

Причини високого вмісту атипових мононуклеарів на тлі зниження зрілих мієлокаріоцитів: інфекційний мононуклеоз, аденовірус, грип, вірусний гепатит, краснуха, кір та ін.

Причини високого вмісту плазматичних клітин із поліморфізмом, появою двоядерних клітин, зміною забарвлення цитоплазми викликають плазмоцитози.

Причини високого вмісту лімфоїдних елементів: хронічний лімфолейкоз, макроглобулінемія вальденстрему, лімфосаркома.

Причини високого вмісту еритрокаріоцитів без порушення дозрівання спостерігаються при еритреміі.

Причини низького вмісту еритрокаріоцитів при зниженні загального мієлокаріоциту та незначного збільшення бластних клітин, лімфоцитів, плазмоцитів відбувається при гіпоапластичних процесах.

Індекс дозрівання еритрокаріоцитів відображає стан еритроїдного паростка кровотворення - відношення відсотка нормобластів, що містять гемоглобін, до загального відсотка всіх нормобластів. Зниження індексу дозрівання еритрокаріоцитів говорить про затримку гемоглобінізації з переважанням молодих базофільних форм, що може спостерігатися при залізодефіцитній анемії, В 12-дефіцитної анемії, іноді при гіпопластичній анемії.

Індекс дозрівання нейтрофілів відображає стан гранулоцитарного паростка – відношення відсотка промієлоцитів, мієлоцитів, метамієлоцитів (молоді елементи зернистого ряду) до відсотка паличкоядерних та сегментоядерних (зрілі гранулоцити). Збільшення індексу дозрівання нейтрофілів говорить про затримку їх дозрівання при багатому кістковому мозку, при бідному - про підвищений вихід зрілих клітин з кісткового мозку та виснаження гранулоцитарного резерву.

Збільшення індексу дозрівання нейтрофілів супроводжує наступні хвороби та стани:

• мієлолейкоз;
• лейкемоїдні реакції мієлоїдного типу;
• деякі форми агранулоцитозу.

Зниження індексу дозрівання нейтрофілів супроводжує наступні хвороби та стани:

• затримка дозрівання на стадії зрілих гранулоцитів;
• затримка вимивання зрілих гранулоцитів;
• гіперспленізм;
• інфекційні та гнійні процеси.

Лейкоеритриобластічне співвідношення - відношення суми відсоткового вмісту всіх елементів гранулоцитарного паростка кісткового мозку до суми відсоткового вмісту всіх елементів еритроїдного паростка. У нормі кількість білих клітин у 2-4 рази перевищує кількість червоних (лейкоеритробластичне співвідношення = 2..4).

Підвищення лейкоеритробластичного індексу при багатому кістковому мозку (більше 150 · 109/л) говорить про гіперплазію лейкоцитарного паростка, що спостерігається при хронічному лейкозі; при бідному кістковому мозку (менше 80 · 109/л) - про редукцію красного паростка при апластичній анемії або великій домішки периферичної крові.

Зниження лейкоеритробластичного індексу при багатому кістковому мозку (більше 150 · 109/л) говорить про гіперплазію червоного паростка, що спостерігається при гемолітичній анемії; при бідному кістковому мозку (менше 80 · 109/л) - про переважну редукцію гранулоцитарного паростка при агранулоцитозі.

Причини зниження лейкоеритробластичного індексу:

• гемолітична анемія;
• залозодефіцитна анемія;
• постгеморагічна анемія;
• У 12-дефіцитна анемія.

Причини підвищення лейкоеритробластичного індексу:

• лейкози;
• гіпопластична анемія з пригніченням еритроїдного паростка.

УВАГА! Наведена на цьому сайті інформація має довідковий характер. Ставити діагноз і призначати лікування може лише лікар-спеціаліст у конкретній галузі.

Дослідження клітинного складу (мієлограма)

Крапелька кісткового мозку акуратно розподіляється по скельці, забарвлюється спеціальними фарбами та вирушає до лабораторії. Як правило, мікроскопічний аналіз та написання висновку займає 1-2 дні. Цей метод відноситься до одного з найтехнічніших, проте фахівців-цитологів, здатних правильно оцінити те, що видно під мікроскопом, у місті дуже мало.

Цитогенетичне дослідження виявляє хворобу лише на рівні хромосом.

У школі під час уроків біології вивчали, що вся інформація про людину зашифрована природою у його генах. Ці гени зібрані в спеціальні ланцюги, які заховані в ядрі клітини. Ланцюжки генів називаються «хромосомами». Цитогенетичний аналіз хромосом можна провести на момент розподілу клітини. Аналіз можливий тільки у клітин, що активно діляться, - стовбурових і пухлинних. При деяких хворобах виникають типові поломки хромосом, які можна побачити в мікроскоп, і їх виявлення має ключове значення для діагнозу, лікування та передбачення результатів лікування. Для аналізу беруть близько двох мілілітрів кісткового мозку. Цитогенетичне дослідження – це дуже складна, трудомістка справа, яка потребує дорогого обладнання, дорогих спеціальних хімічних та біологічних речовин (реактивів), праці висококваліфікованих лаборантів та лікаря-цитогенетика. Виконання такого дослідження можливе лише у деяких спеціалізованих лікарнях та наукових центрах. Аналіз та написання укладання займає близько 3-4 днів.

Молекулярно-генетичні методи дослідження (ПЛР та FISH)

Як мовилося раніше, у людини, як й у всякому живому істоті, вся інформація зашифрована в генах. Всі люди мають схожі гени (наприклад, ті, які вказують, що в нас одна голова і чотири кінцівки) і є несхожі, унікальні (наприклад, ті, які вказують на колір очей, відтінок шкіри, голос). Для деяких хвороб знайдені типові зміни (мутації) генів, які викликають, «запускають» хворобу, і типові зміни генів, що супроводжують хворобу. Щоб їх знайти і призначити потрібне лікування, потрібно один-два мілілітри кісткового мозку хворої людини. У деяких випадках достатньо крові.

Вчені створили спеціальні реактиви - білки-ферменти, які самі знаходять у досліджуваній рідині потрібний ген і роблять безліч копій, які легко виявити. Цей метод називається полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). За допомогою ПЛР можна виявити будь-який ген – і пухлинний та інфекційний, навіть якщо в організмі хворого організму пухлинні клітини присутні у мізерно малих кількостях. Метод дуже точний, простий у використанні, але також потребує надзвичайно дорогого оснащення (обладнання, реактивів) та праці спеціалістів. Відповідь видається через 1-2 дні після постановки аналізу.

Деякі гени дуже важко виявити полімеразною ланцюговою реакцією, тоді на допомогу приходить FISH-метод. При FISH-методі використовують вже зроблені на заводі великі молекули, що світяться, налаштовані на ті гени, які необхідно виявити. Ці молекули змішують із кров'ю пацієнта, та був лікар лабораторної діагностики характером світіння визначає результат. Метод дуже точний, однак має свої складнощі у застосуванні та потребує надзвичайно дорогого оснащення (обладнання, реактивів) та праці висококласних фахівців. Відповідь видається через 1-2 дні після постановки аналізу.

Щоб краще зрозуміти цей метод, порівняємо клітину із плодом ківі. Поверхня клітини дуже схожа на волосисту шкірку цього фрукта. Волосся клітини – це молекули-рецептори, якими клітини «перемовляються» між собою. По набору цих молекул-волосків можна з багатьох клітин точно виділяти схожі, подібно до того, як формою одягу можна визначити рід занять людини. Пухлина - це безліч абсолютно однакових клітин, з тим самим набором волосків-рецепторів, схожих один на одного, як солдати ворожої армії своїми мундирами. Використовуючи спеціальні фарби, можна виділити групу однакових клітин і з точністю сказати, яка це пухлина, отже, правильно вибрати лікування та передбачити його результат.

Як робиться проточна цитометрія? Уявимо, що можна акуратно пензликом пофарбувати кожну волосину плоду ківі у свій колір. Завдання фантастично складне. Тим не менш, з цим завданням справляються лікарі-цитометристи, апарати яких можуть в автоматичному режимі за кілька хвилин пофарбувати та оцінити десятки поверхневих молекул на сотнях тисяч клітин, знайти та позначити хворі клітини. При цьому метод дозволяє досліджувати будь-які клітини будь-якої рідини: кров, кістковий мозок, плевральну рідину і т.д. Проточна цитометрія незамінна у діагностиці лейкозів та багатьох інших хвороб крові, коли необхідно швидко та точно поставити діагноз.

Проточна цитометрія - це дуже складна справа, яка вимагає дорогого оснащення, праці дуже кваліфікованого спеціаліста. Виконують цей аналіз лише у деяких лікарнях. Безперечний плюс цієї методики в тому, що можна вивчити будь-який рідкий матеріал, що вона швидка і високо точна. Аналіз та написання укладання займає 1-2 дні, але складні випадки можуть вимагати більше часу.

Під час гістологічного дослідження лікар-патологоанатом вивчає матеріал на клітинному рівні. Для цього взятий при біопсії шматочок органу або тканини спеціальним чином обробляють, роблять тонкі зрізи і дивляться під мікроскопом. При багатьох захворюваннях є типові зміни у тих чи інших органах, тому іноді достатньо лише гістологічного аналізу, щоб точно поставити діагноз. Якщо лікар виявляє зміни, схожі на пухлинні, то для більш точного діагнозу необхідно додаткове проведення імуногістохімічного дослідження.

За допомогою гістологічного дослідження кісткового мозку можна відповісти на багато питань. Наприклад, при незрозумілому зменшенні кількості якихось клітин крові (тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів) це єдиний метод, який дозволяє з ймовірністю 100% виключити ураження кісткового мозку лімфомою чи іншим пухлинним процесом. Цей метод дозволяє з'ясувати, чи правильно відбувається кровотворення чи є у ньому якісь порушення. Гістологічне дослідження незамінне виявлення ураження кісткового мозку, наприклад, метастазами, хворобами крові, інфекцією. У зв'язку з тривалим лабораторним обробленням матеріалу для аналізу час до видачі результату становить не менше двох тижнів.

Суть даного методу загалом близька методу проточної цитометрії. За допомогою спеціальних фарб та приладів забарвлюються молекули на поверхні клітин, і лікар-патологоанатом вивчає результат. Відмінності полягають у тому, що в цій ситуації досліджують не рідку частину, а тверді шматочки тканин та органів, взяті за біопсії. Цей метод теж високотехнологічний, дорогий і вимагає спеціаліста високого класу. Небагато лікувальних центрів здатні якісно виконувати дане дослідження.

Клітинний склад кісткового мозку (мієлограма) та периферичної крові в нормі. Клітинний склад кісткового мозку оцінюється за результатами дослідження пунктату грудини або здухвинної кістки, отриманого за допомогою голки І. А. Кассирського. У кістковомозковому пунктаті клітинні елементи представлені кровотворними та некровотворними клітинами, клітинами ретикулярної строми та паренхіми. На частку представників стромальних клітин (фібробласти, остеобласти, жирові та ендотеліальні клітини) припадає не більше 2%. Загальна кількість клітин паренхіми кісткового мозку становить 98-99%, причому в їх число входять як родоначальні елементи, що морфологічно не розпізнаються, так і морфологічно розпізнавані, починаючи з бластних (мієлобластів, еритробластів та ін.) і закінчуючи зрілими клітинами. Усі паростки кровотворення починаються з бластних елементів, продовжуються проміжними формами дозрівання та закінчуються зрілими клітинами; при цьому кількість бластних елементів кожного паростка варіює в межах від 01 до 11-17%. Темп дозрівання кістковомозкових елементів відображає співвідношення дозріваючих та зрілих клітин.

При оцінці мієлограми визначаютьіндекс дозрівання нейтрофілів та еритробластів. При розрахунку індексу дозрівання нейтрофілівсуму «промієлоцити + мієлоцити + метамієлоцити» поділяють на суму «паличкоядерні + + сегментоядерні нейтрофіли»; у нормі він дорівнює 0,6-0,8. Індекс дозрівання еритробластіввизначають шляхом розподілу суми «поліхроматофільні + оксифільні нормоцити» на суму «еритробласти + пронормоцити + нормоцити (базофільні + поліхроматофільні + оксифільні»); у нормі він дорівнює 0,8-0,9. Додатково визначають співвідношення суми клітин білого паростка до суми клітин червоного паростка, яке в нормі дорівнює 4-3:1. У мієлограмі визначають також абсолютну кількість різних клітин - мієлокаріоцитів (клітин, що містять ядро), у сумі воно варіює від 41,6 до 195 в 1 мкл (у тисячах) і мегакаріоцитів - в нормі 1 мкл. Відсоткове співвідношення різних клітинних елементів у мієлограмі становить у нормі: лімфоцитів – 4,3-13,7%, моноцитів – 0,7-3,1%, плазматичних клітин – 0,1-1,8%.

Важливо відзначити, що родові клітини всіх паростків кровотворення (бласти), як правило, мають подібні морфологічні риси: велике ядро ​​з ядерцями, яке оточене вузьким обідком цитоплазми. Натомість є й відмінності, які дозволяють віднести бласти до певного паростка. Так, наприклад, всі види мієлобластів (нейтрофільні, базофільні, еозинофільні) містять у цитоплазмі зернистість, яка в нейтрофілах - дрібна і в невеликій кількості, у базофільних - велика і майже чорного кольору, в еозинофільних - коричневого кольору. Еритробласт відрізняється яскраво-базофільною цитоплазмою без зони просвітлення навколо ядра, відсутністю зернистості у цитоплазмі; мегакаріобласт – більш грубою структурою ядра, яскраво-базофільною відростчастою цитоплазмою без ознак зернистості; монобласт – бобоподібною формою ядра з ніжною сітчастою структурою, ніжно-блакитною цитоплазмою; лімфобласти обох популяцій (Т та В) - округлим або овальним ядром з 1-2 ядерцями, ніжно-базофільною цитоплазмою з перинуклеарною зоною просвітлення, причому Т-лімфобласти містять у цитоплазмі невелику кількість азурофільних зерен. Для більш точної ідентифікації бластів проводять цитохімічні та імунофенотипові дослідження.

У клітинах, що дозрівають, структура ядра більш груба, ядерця відсутні або присутні їх залишки, розміри ядра менші, ніж у родоначальної клітини, площа цитоплазми збільшена. У гранулоцитарному паростку змінюється форма ядра, яка з круглої спочатку стає бобоподібною, з бобовидної – паличкоподібної, з паличкоподібної – сегментованої. Зернистість у цитоплазмі відрізняється за кольором: в еозинофілах вона помаранчева, у базофілах – чорна, у нейтрофілах – рожево-фіолетова.

У гранулоцитарному паросткурозрізняють такі стадії дозрівання: мієлобласт, промієлоцит, мієлоцит, метамієлоцит, паличкоядерний, нарешті - сегментоядерний нейтрофіл, базофіл, еозинофіл.

У лімфоїдному паросткуза лімфобластом йде стадія пролімфоциту, потім лімфоциту. Якщо у пролімфоциту ядро ​​округлої форми, хроматин розташований нерівномірно, ядерців, як правило, немає (іноді видно їх залишки), цитоплазма рясна, то у лімфоциту є грубоглибчаста структура ядра без ядерців, а цитоплазма може бути вузькою або рясна. В-лімфоцити дають гілка, представлену плазматичними клітинами, серед яких розрізняють: плазмобласт, ядро ​​якого має всі основні властивості молодих клітин, а цитоплазма пофарбована інтенсивно базофільно і містить перинуклеарну зону та ексцентрично розташоване ядро; проплазмоцит, який відрізняється від плазмобласта грубішою структурою ядра без ядерця або з їх залишками; зрілий плазмоцит з пікнотичним ядром без ядерців, хроматин у ньому розташований колесо; навколо ексцентрично розташованого ядра – виражена перинуклеарна зона, цитоплазма базофільна.

У моноцитарному паросткупісля монобласта з'являється промоноцит, ядро ​​якого втрачає ядерця, стає грубосітчастим, а цитоплазма - ряснішою, ніж у монобласта, в ній з'являється дрібна азурофільна зернистість.

У тромбоцитарному паросткупісля мегакаріобласту слідує промегакаріоцит, потім - мегакаріоцит. У порівнянні з мегакаріобластом розмір промегака-ріоцита більший, ядро ​​грубішої структури, не містить ядерців. Найбільшими за розмірами клітинами кісткового мозку є мегакаріоцити, що мають поліморфні ядра та рясна цитоплазма з відшнурівкою тромбоцитів.

Еритроїдний паростокпредставлений еритробластами, пронормоцитами та нормоцитами послідовних стадій дозрівання. Пронормоцит, подібно до еритробласту, зберігає округле ядро ​​чітких обрисів і різко базофільну цитоплазму, але в ядрі відсутні ядерця, його структура грубіша, а в цитоплазмі виявляється перинуклеарна зона. Нормоцити (базофільний, поліхроматофільний, оксифільний) відрізняються кольором цитоплазми: інтенсивно синім – у базофільного, сірувато-синім – у поліхроматофільного та рожевим – у оксифільного нормоциту. У міру дозрівання нормоцити накопичують гемоглобін; при повному насиченні цитоплазма клітини стає рожевою. Ядро, що має у всіх нормоцитів грубу радіарну структуру, на стадії оксифільного нормоциту зникає шляхом лізису, каріорексису або енуклеації (виштовхування). Ранньою стадією зрілого еритроциту є ретикулоцит, який морфологічно відрізняється від нього наявністю сіточки, що виявляється спеціальним фарбуванням. На стадії ретикулоциту еритроцит затримується після виходу периферичну кров на 2-4 дня. Весь цикл розвитку від еритробласту до еритроциту займає приблизно 100 год.

Таким чином, кістковомозкова пункція дозволяє визначити цитологічний склад кровотворних клітин.

Клітинний склад кісткового мозку в нормі, %

Усі нейтрофільні елементи

Еозинофіли (всіх генерацій)

Усі еритроїдні елементи

Для діагностики гіпопластичних станів, виявлення лейкозних інфільтратів та ракових метастазів, а також мієлодиспластичного синдрому та деяких видів кісткової патології використовують трепанобіопсію здухвинної кістки,яку проводять за допомогою спеціального троакара. Вона дозволяє більш точно встановити тканинні співвідношення «паренхіму/жир/кісткова тканина», які в нормі становлять 1:0,75:0,45. У патологічних умовах ці співвідношення змінюються, іншим стає клітинний склад паренхіми та кісткової тканини.

8.Лейкоцитоз - стан, що характеризується збільшенням числа лейкоцитів в одиниці об'єму крові вище за норму (більше 9*10 9 /л для дорослої людини, у дітей до 7 років > 32*10 9 /л, у дітей старше 7 > 11*10 9/л).

За походженням розрізняють фізіологічні та патологічні лейкоцитози.

Фізіологічний лейкоцитоз не є ознакою патології, він супроводжує певні фізіологічні процеси та стани у здорових осіб. До фізіологічних лейкоцитозів відносять травний (розвивається через 2-3 години після прийому їжі), міогенний (після інтенсивних фізичних навантажень), лейкоцитоз новонароджених (протягом перших двох днів життя і після тривалого плачу у грудних дітей), передменструальний лейкоцитоз, емоційний або стресовий лейкоцитоз, після проведення фізіотерапевтичних процедур та рентгенологічного обстеження. Фізіологічний лейкоцитоз, зазвичай, не супроводжуються якісними змінами лейкоцитів.

Патологічний лейкоцитоз є гематологічним симптомом різних захворювань, патологічних процесів і патологічних станів. При патологічному лейкоцитозі нерідко виявляються якісні зміни лейкоцитів (регенеративні та дегенеративні) із зміною їх функціональних властивостей: фагоцитарних, ферментативних, імунних.

За механізмом виникнення розрізняють істинний (продукційний, реактивний), перерозподільний та гемоконцентраційний лейкоцитоз.

Істиннийлейкоцитоз пов'язані з абсолютним збільшенням вмісту лейкоцитів (всіх чи окремих форм) в одиниці обсягу периферичної крові внаслідок підвищеної продукції їх органами кровотворення. Причини цього - роздратування кісткового мозку та органів лімфоцитопоезу мікробними токсинами, продуктами розпаду тканин і лейкоцитів, інтерлейкінами, колонієстимулюючими факторами, гіпоксією, переважання тонусу симпатичної нервової системи, гіперсекреції адренокортикотропного гормону, соку.

Перерозподільчийлейкоцитоз пов'язаний із зміною співвідношення пристінкового та циркулюючого пулів лейкоцитів крові на користь циркулюючого (у нормі 1:1), при цьому абсолютного збільшення кількості лейкоцитів в організмі не відбувається, їх кількість зростає лише в одиниці об'єму крові за рахунок переміщення, а подразнення органів кровотворення мінімальне . Причини перерозподілу лейкоцитів – фізичне навантаження, викид катехоламінів, поява у кровотоку факторів хемотаксису з невеликого вогнища пошкоджених тканин, які «примушують» лейкоцити переміститися від стінок посткапілярів до загального кровотоку.

Гемоконцентраційнийлейкоцитоз пов'язаний із зменшенням вмісту води у кровоносному руслі, що призводить до згущення крові (збільшення гематокритного числа). Абсолютного збільшення числа лейкоцитів в організмі не відбувається, зростає лише їх вміст у одиниці об'єму крові. Фактично колишня кількість лейкоцитів розподіляється у зменшеному обсязі крові. Характерною ознакою такого лейкоцитозу є збільшення вмісту в одиниці об'єму крові не тільки лейкоцитів, а й еритроцитів, гемоглобіну, а також підвищення в'язкості крові та погіршення її реологічних властивостей. Причиною розвитку гемоконцентраційного лейкоцитозу є зневоднення організму внаслідок недостатнього надходження води, або посиленої її втрати (при голодуванні, рясному потовиділенні, опіках, діареї, блювоті, збільшеному діурезі).

Патологічний лейкоцитоз може розвиватися по одному, двом або трьом механізмам одночасно.

Поряд із збільшенням загальної кількості лейкоцитів, можливе збільшення вмісту окремих видів лейкоцитів, у зв'язку з чим по переважному збільшенню певного виду лейкоцитів розрізняють нейтрофільний лейкоцитоз (нейтрофілія), еозинофільний лейкоцитоз (еозинофілія), базофільний лейкоцитоз (цитоз) Лімфоцитарний лейкоцитоз (лімфоцитоз).

Кожне з порушень може бути як абсолютним, і відносним. При абсолютному зниженні кількості певного виду лейкоцитів в аналізі крові реєструється зменшення їхнього відсоткового вмісту на тлі нормальної або зниженої загальної кількості лейкоцитів. При відносному зниженні кількості лейкоцитів певного виду зниження їх відсоткового вмісту реєструється на фоні підвищеної загальної кількості лейкоцитів, тобто їхня частка від загальної кількості лейкоцитів в одиниці об'єму крові зменшується відносно внаслідок абсолютного збільшення вмісту лейкоцитів іншого виду. Розподіл лейкоцитозів на абсолютні або відносні відноситься лише до окремих видів лейкоцитозів (нейтрофільного, лімфоцитозу, моноцитозу та ін) і визначається за співвідношенням загальної кількості лейкоцитів та окремих форм.

Нейтрофільнийлейкоцитоз – збільшення кількості нейтрофілів у одиниці об'єму крові понад 65%.

При цьому відзначається збільшення абсолютної кількості лейкоцитів у судинному руслі (абсолютний або правдивий нейтрофільний лейкоцитоз). При ряді станів, незважаючи на підвищення кількості нейтрофілів в 1 мкл крові, їх абсолютне утримання в судинному руслі незмінне. Такий відносний нейтрофільний лейкоцитоз обумовлений перерозподілом лейкоцитів у судинному руслі з переходом значної кількості з пристінкового (маргінального) пулу в циркулюючий пул. Винятково рідко лейкоцитоз може бути пов'язаний із уповільненням швидкості виведення лейкоцитів із судинного русла. При раді станів лейкоцитоз обумовлений поєднанням кількох патогенетичних механізмів.

Розрізняють фізіологічний та патологічний нейтрофільний лейкоцитоз.

Фізіологічний нейтрофільний лейкоцитозвідзначається при багатьох станах: емоційному або фізичному напрузі (емоціогенний та міогенний лейкоцитоз), переході людини з горизонтального положення у вертикальне (ортостатичний лейкоцитоз), прийомі їжі (аліментарний лейкоцитоз). Вирішальне значення у виникненні фізіологічного лейкоцитозу належить перерозподілу лейкоцитів у судинному руслі (перерозподільний лейкоцитоз). Однак при значній і тривалій м'язовій напрузі можливий прискорений вихід нейтрофілів з кісткового мозку до крові. Перерозподільний лейкоцитоз може бути викликаний введенням деяких лікарських засобів, наприклад, постадреналіновий лейкоцитоз. Відмінна риса перерозподільного лейкоцитозу - його короткочасність, нормальне співвідношення у лейкоцитарній формулі паличкоядерних, сегментоядерних нейтрофілів та інших гранулоцитів, а також відсутність токсичної зернистості. До фізіологічного відноситься лейкоцитоз, що відзначається нерідко у другій половині вагітності (лейкоцитоз вагітних). Він розвивається як з допомогою дії перерозподільних механізмів, і у результаті збільшення продукції нейтрофілів.

Патологічний нейтрофільний лейкоцитозспостерігається при багатьох інфекційних та неінфекційних запальних процесах (інфекційний лейкоцитоз), при інтоксикаціях (токсичний лейкоцитоз.), при тяжкій гіпоксії, після рясних кровотеч, при гострому гемолізі, у хворих зі злоякісними новоутвореннями. Значною мірою цей лейкоцитоз обумовлений збільшенням продукції нейтрофілів та прискоренням їх надходження в кров, а при бактеріальній інфекції в ранні терміни (першу добу) виключно прискоренням виходу нейтрофілів з кістковомозкового гранулоцитарного резерву і лише надалі підтримується за рахунок збільшення продукції нейтрофілів. При бактеріальній природі запалення вирішальне значення у виникненні нейтрофільного лейкоцитозу належить ендотоксинам, з одного боку, що забезпечує вихід нейтрофілів з кістковомозкового депо, а з іншого - впливає на гранулоцитопоез опосередковано через посилення вироблення гуморальних стимуляторів (наприклад, Л). Лейкоцитоз викликають також продукти розпаду тканин (так звані некротоксин) і ацидоз. У хворих, що перебувають у агональному стані, у крові можуть з'явитися еритро- та нормобласти (агональний лейкоцитоз).

Розвиток справжнього нейтрофільного лейкоцитозу обумовлено прискоренням диференціації попередників гранулоцитопоезу, прискоренням дозрівання та виходу гранулоцитів із кісткового мозку до крові.

Характер нейтрофілу може бути встановлений на підставі клініко-лабораторного дослідження. При цьому вирішальне значення має аналіз факторів, що спричинили лейкоцитоз (істинний або перерозподільний). Істинний нейтрофільний лейкоцитоз супроводжується зрушенням у лейкоцитарній формулі вліво, що поєднується з морфологічними та функціональними змінами нейтрофілів. У мієлограмі виявляється збільшення відсотка нейтрофілів. При перерозподільному лейкоцитозі лейкоцитарна формула та мієлограма зазвичай не змінені, функціональні властивості нейтрофілів не порушені. Дослідження кількості лейкоцитів у динаміці допомагає оцінити перебіг патологічного процесу, прогнозувати можливі ускладнення та результат захворювання, вибрати найбільш адекватну терапію.

Еозинофільний лейкоцитоз- Збільшення вмісту еозинофілів у лейкоцитарній формулі понад 5% від загальної кількості лейкоцитів.

Частою причиною еозинофільного лейкоцитозу є алергічні реакції негайного типу, зокрема на лікарські препарати та вакцини. Він нерідко спостерігається при набряку Квінке, бронхіальній астмі, гельмінтозах, шкірних алергічних хворобах, вузликовому періартеріїті, при деяких інфекційних хворобах (наприклад, скарлатині), мієлолейкозі, лімфогранулематозі, прийом деяких ліків (антибіотиків), цит;

Початок періоду одужання супроводжується багатьма інфекціями наростанням кількості еозинофілів («зоря одужання»).

Еозинофільний лейкоцитоз – одна з ранніх ознак синдрому Леффлера. У ряді випадків причину цього лейкоцитозу не вдається встановити (есенціальний, або ідіопатичний, еозинофільний лейкоцитоз). При алергічних реакціях еозинофільний лейкоцитоз пояснюють здатністю гістаміну та інших біологічно активних речовин, що виділяються за цих реакцій, стимулювати вихід еозинофілів з кісткового мозку до крові. Т-лімфоцити під впливом антигенів виділяють фактори, що активізують еозинофилоцитопоэз, зокрема і дозрівання клітин-попередників у бік еозинофилоцитопоэза, тому за Т-клітинних пухлинах може спостерігатися висока еозинофілія у крові. При мієлопроліферативних захворюваннях наростання кількості еозинофілів у крові обумовлено збільшенням продукції еозинофілів. За наявності еозинофільного лейкоцитозу слід уточнити його причини. При медикаментозному еозинофільному лейкоцитозі слід припинити прийом лікарського препарату, що його викликав, оскільки лейкоцитоз нерідко передує розвитку тяжких алергічних реакцій.

Базофільний лейкоцитоз- Збільшення вмісту в крові базофілів більше 1% від загальної кількості лейкоцитів. Збільшення кількості базофілів в крові може спостерігатися при інфекційних захворюваннях (вітряна віспа, грип, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз), запальних процесах (виразковий коліт, ревматоїдний артрит), хворобах системи крові (хронічний мієлолейкоз, еритремія, гемофілія, та легких, алергічних захворюваннях переважно негайного типу, при вагітності

Лімфоцитарний лейкоцитоз (лімфоцитоз) зустрічається при деяких гострих (коклюш, вірусний гепатит) та хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз), при інфекційному мононуклеозі. Стійкий лімфоцитарний лейкоцитоз є характерною ознакою хронічного лімфолейкозу. Інфекційний лімфоцитоз протікає із вираженим збільшенням кількості лімфоцитів у крові, його механізми остаточно не з'ясовані. При лімфоцитарному лейкоцитозі підвищується абсолютна кількість лімфоцитів у крові (абсолютний лімфоцитоз), що зумовлено збільшенням надходження до крові лімфоцитів з органів лімфоцитопоезу.

Абсолютний лімфоцитоз може бути обумовлений і перерозподілом лімфоцитів у судинному руслі. Так, при фізичній та емоційній напрузі підвищення кількості лімфоцитів у крові пов'язане з їх переходом з маргінального в циркулюючий пул. Нерідко трактують як лімфоцитоз стану, що протікають із нейтропенією. Однак абсолютний вміст лімфоцитів у крові при цьому не збільшено, але наявність нейтропенії призводить до збільшення відсотка лімфоцитів у лейкоцитарній формулі.

Моноцитарний лейкоцитоз (моноцитоз) – збільшення вмісту моноцитів у лейкоцитарній формулі понад 8%. Зустрічається рідко. Спостерігається при бактеріальних інфекціях (наприклад, при туберкульозі, бруцельозі, підгострому септичному ендокардиті), а також при захворюваннях, викликаних рикетсіями і найпростішими (при малярії, висипному тифі, лейшманіозі), при злоякісних новоутвореннях (раке захворюваннях сполучної тканини Абсолютна кількість моноцитів у крові збільшено у хворих на інфекційний мононуклеоз, а також у осіб з агранулоцитозом у фазі одужання; Стабільне підвищення вмісту в крові моноцитів характерне для хронічних мієломоноцитарного та моноцитарного лейкозів. Прогностичне значення має підвищення кількості моноцитів при агранулоцитозі (вказує на початок регенерації кровотворення) та при мієломонобластному гострому лейкозі.

Методи лікування лейкоцитозу залежать від хвороби, що спричинила його виникнення.

Як правило, призначають антибіотики, які запобігають і лікують інфекцію, що спричинила захворювання. Іноді такий запобіжний засіб застосовують для попередження розвитку сепсису.

Для зменшення або зняття запалення використовують стероїдні препарати, що зменшують кількість лейкоцитів у крові.

Антациди знижують обсяг і рівень кислоти в сечі, що запобігає руйнуванню тканин організму, внаслідок яких іноді виникає лейкоцитоз.

У деяких випадках виконують лейкоферез – вилучення лейкоцитів із крові, після чого кров переливають пацієнту назад або зберігають для лікування інших людей.

Найефективніше та швидке лікування лейкоцитозу можливе на ранній стадії розвитку патології, тому обов'язково періодично потрібно здавати кров на аналіз.

Лейкопенія – знижений вміст периферичної крові (менше 4,0*10 9 /л). Лейкопенія може бути абсолютною та відносною (перерозподільною). При переважному зниженні окремих форм лейкоцитів виділяють нейтропенію, еозинопенію, лімфоцитопенію, моноцитопенію.

Нейтропенія. Причинами виникнення нейтропенії можуть бути дія інфекційних факторів (віруси грипу, кору, черевнотифозний токсин, рикетсії висипного тифу), фізичних факторів (іонізуюче випромінювання), лікарських препаратів (сульфаніламіди, барбітурати, цитостатики), 1 , гіперспленізм, а також генетичний дефект проліферації та диференціювання нейтрофільних гранулоцитів (спадкова нейтропенія)

Еозинопенія. Спостерігається при підвищенні продукції кортико-стероїдів (стрес, хвороба Іценко-Кушинга), введенні кортико-тропіну та кортизону, гострих інфекційних захворюваннях.

Лімфоспенія.Розвивається при спадкових та набутих імунодефіцитних станах, стресах. Лімфопенія характерна для променевої хвороби, міліарного туберкульозу, мікседеми.

Моноцитопенія. Відзначається при всіх синдромах і захворюваннях, при яких має місце депресія мієлоїдного паростка кістковомозкового кровотворення (наприклад, при променевій хворобі, тяжких септичних станах, агранулоцитозі).

В основі розвитку лейкопенії лежать такі механізми: 1) зменшення продукції лейкоцитів у гемопоетичній тканині; 2) порушення виходу зрілих лейкоцитів з кісткового мозку до крові; 3) руйнування лейкоцитів у кровотворних органах та крові; 4) перерозподіл лейкоцитів у судинному руслі; 5) підвищене виділення лейкоцитів із організму.

Уповільнення виходу гранулоцитів з кісткового мозку у кров спостерігається при синдромі «ледачих лейкоцитів» внаслідок різкого зниження їхньої рухової активності, обумовленого дефектом клітинної мембрани.

Руйнування лейкоцитів у крові може бути пов'язане з дією тих же патогенних факторів, які викликають лізис клітин лейкопоетичного ряду в кровотворних органах, а також зі зміною фізико-хімічних властивостей та проникності мембран самих лейкоцитів як наслідок неефективного лейкопоезу, що і призводить до підвищеного лізу. у тому числі в макрофагах селезінки.

Перерозподільний механізм лейкопенії полягає в тому, що змінюється співвідношення між циркулюючим та пристіночним пулом лейкоцитів, що буває при гемотрансфузійному шоці, запальних захворюваннях та ін.

У поодиноких випадках лейкопенія може бути викликана підвищеним виділенням лейкоцитів з організму (при гнійному ендометриті, холецистоангіохолеті).

Головним наслідком лейкопенії є ослаблення реактивності організму, викликане зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів і антитілоосвітньої функції лімфоцитів не тільки внаслідок зменшення їх загальної кількості, але і можливого поєднання лейкопенії з продукцією функціонально неповноцінних лейкоцитів. Це призводить до збільшення частоти інфекційних та пухлинних захворювань.

у таких хворих, особливо при спадкових нейтропеніях, дефіцит Т- і В-лімфоцитів. Яскравим прикладом важкої ареактивності є синдром набутого імунодефіциту вірусного (СНІД) та радіаційного походження, а також агранулоцитоз та аліментарно-токсична алейкія.

Агранулоцитоз(гранулоцитопенія) - різке зменшення в крові гранулоцитів (до 0,75 г/л і менше) на тлі зниження загальної кількості лейкоцитів (до 1 г/л і менше) мієлотоксичного (з ураженням кісткового мозку) та імунного походження (руйнування клітин гранулоцитарного ряду) антилейкоцитарними антитілами). Причинами виникнення агранулоцитозу найчастіше є лікарські препарати, іонізуюче випромінювання та деякі інфекції.

Патогенез агранулоцитозів передбачає 2 можливі механізми: порушення продукції нейтрофілів у кістковому мозку (мієлотоксичний агранулоцитоз) та посилення їх руйнування в периферичній крові (імуний агранулоцитоз).

В основі мієлотоксичного агранулоцитозу лежить пригнічення гранулоцитопоез під впливом мієлотоксичного екзогенного фактора. Як останній найчастіше виступають лікарські цитостатичні засоби, іонізуюче випромінювання, аміназин.

При імунному агранулоцитоз передчасна загибель гранулоцитів обумовлена ​​появою антитіл. Залежно від типу імунної реакції важливо розрізняють 2 варіанти імунного агранулоцитозу: аутоімунний і гаптеновий.

Автоімуннийагранулоцитоз зустрічається при аутоімунних захворюваннях та синдромах, коли нейтрофіли стають об'єктами аутоалергії. Проти них виробляються антитіла внаслідок дефекту роботи імунної системи, що сприймає «свої» нейтрофіли як «чужі», або зміни антигенних властивостей нейтрофілів, внаслідок чого вони стають хіба що «чужими» для своєї імунної системи (II, III, або IV тип алергічних реакцій, по Джеллу та Кумбсу).

Гаптеновийагранулоцитоз розвивається як прояв гіперчутливості до ряду гаптенів (найчастіше це лікарські препарати). Вони з'єднуються в організмі з білком, стають повноцінними антигенами та викликають утворення антитіл. Оскільки ліки фіксуються на поверхні нейтрофілів, взаємодія їх як антигенів з антитілами відбувається саме на цих клітинах, що веде до загибелі останніх. До таких лікарських препаратів відносяться амідопірин, фенацетин, ацетилсаліцилова кислота, бутадіон, індометацин, ізоніазид, бісептол, метицилін, левамізол та ін.

У той самий час які завжди вдається чітко пов'язати розвиток агранулоцитоза з певним екзогенним впливом. У цих випадках прийнято говорити про так званий ідіопатичний агранулоцитоз (тобто з нез'ясованою етіологією). Висловлюється припущення про вирішальну роль генетичних факторів у розвитку даного виду агранулоцитозу.

Клінічно агранулоцитоз, незалежно від причини та механізму розвитку, проявляється характерним симптомокомплексом, пов'язаним із зниженням стійкості організму до бактеріальної та грибкової інфекції. Як правило, інфекція носить локальний, але важкий характер зі схильністю до деструкції та некрозу. Уражаються, насамперед, слизові оболонки рота, глотки, носа, іноді очей та статевих органів. Характерно розвиток ангіни, глоситу та пневмонії. Пізніше можуть приєднатися ентерит, некротична ентеропатія, піодермія, анаеробна флегмона клітковини малого тазу та поверхневі мікози. Стан хворого, як правило, середньотяжкий або тяжкий, спостерігаються симптоми інтоксикації, лихоманка. Можлива генералізація інфекції та розвиток сепсису. Причиною смерті є саме інфекційні ускладнення.

Картина периферичної крові при гаптеновому агранулоцитозі характеризується ізольованим зменшенням кількості гранулоцитів та моноцитів аж до повного їх зникнення (ізольовані нулі гранулоцитів). Картина крові при аутоімунному агранулоцитозі в принципі така ж, як при гаптеновому, проте ступінь виразності нейтропенії, як правило, менший, а нейтропенія при цьому поєднується з тромбоцитопенією або анемією (теж аутоімунного характеру). Пунктат кісткового мозку на висоті агранулоцитозу може не містити жодних клітин гранулоцитарного паростка.

Патогенетичні принципи терапії агранулоцитозів:

1. Усунення контакту хворого з етіологічним фактором (по можливості);

2. Профілактика та лікування інфекційних ускладнень (максимальне дотримання асептики та антисептики, ізолятори та бокси з повністю контрольованим мікробіологічним середовищем, антибіотикотерапія);

3. Видалення з організму антилейкоцитарних антитіл, інгібіторів гранулоцитопоезу, токсичних субстанцій (плазмаферез);

4. Стимуляція нейтропоезу (гормональні та негормональні стимулятори нейтропоезу);

5. Замісна терапія (лейкоцитарна маса, свіжа кров).

Алейкія – апластична поразка кісткового мозку з різким пригніченням і навіть повним виключенням мієлоїдного кровотворення та лімфопоезу. Аліментарно-токсична алейкія розвивається при попаданні токсичної речовини в кров, спричиненого, наприклад, цвілевими грибами. При цьому спостерігається панцитопенія – різке падіння числа лейкоцитів (алейкія), еритроцитів (анемія) та тромбоцитів (тромбоцитопенія).

Однак при лейкопенії можуть виникати компенсаторні реакції у вигляді посилення проліферації одних паростків лейкоцитарного ряду при пригніченні інших. Наприклад, нейтропенія може супроводжуватися компенсаторним збільшенням продукції моноцитів, макрофагів, еозинофілів, плазматичних клітин, лімфоцитів, що дещо знижує тяжкість клінічних проявів при нейтропенії.

Деякі причини лейкопенії: хронічні інфекції: туберкульоз, ВІЛ; Синдром гіперспленізму; Лімфогранульоматоз; Апластичні стани кісткового мозку; Стрес; Деякі вірусні та бактеріальні інфекції (грип, черевний тиф, туляремія, кір, малярія, краснуха, епідемічний паротит, інфекційний мононуклеоз, міліарний туберкульоз, СНІД); Сепсис; Гіпо- та аплазія кісткового мозку; ушкодження кісткового мозку хімічними засобами, ліками; Вплив іонізуючого випромінювання; Спленомегалія, гіперспленізм, стан після спленектомії; Гострі лейкози; Мієлофіброз; Мієлодіспластичні синдроми; Плазмоцитома; Метастази новоутворень у кістковий мозок; Хвороба Аддісона – Бірмера; Анафілактичний шок; Системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, колагенози; Прийом сульфаніламідів, левоміцетину, анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, тиреостатиків, цитостатиків.

Лікування спрямоване на усунення або корекцію першопричини, що призвела до зниження вмісту лейкоцитів, тому лікар повинен встановити та, по можливості, усунути причину порушення, а також загальмувати поширення інфекції. Багатьом хворим скасовують ліки та променеву терапію та починають лікування антибіотиками ще до отримання результатів багатьох аналізів. Можуть призначатися протигрибкові препарати. Останнім часом використовуються ліки, що стимулюють вироблення кістковим мозком нейтрофілів. Зазвичай протягом 1-3 тижнів кістковий мозок мимовільно відновлює вироблення лейкоцитів.

9. Лейкоз (лейкемія, алейкемія, білокрів'я, неправильно "рак крові") - клональне злоякісне (неопластичне) захворювання кровотворної системи. До лейкозів відноситься велика група захворювань, різних за своєю етіологією. При лейкозах злоякісний клон може відбуватися як із незрілих гемопоетичних клітин кісткового мозку, так і з дозріваючих та зрілих клітин крові.

При лейкозі пухлинна тканина спочатку розростається в місці локалізації кісткового мозку і поступово замінює нормальні паростки кровотворення. В результаті цього процесу у хворих на лейкоз закономірно розвиваються різні варіанти цитопеній - анемія, тромбоцитопенія, лімфоцитопенія, гранулоцитопенія, що призводить до підвищеної кровоточивості, крововиливів, придушення імунітету з приєднанням інфекційних ускладнень. Метастазування при лейкозі супроводжується появою лейкозних інфільтратів у різних органах – печінці, селезінці, лімфатичних вузлах та ін. В органах можуть розвиватися зміни, зумовлені обтурацією судин пухлинними клітинами – інфаркти, виразково-некротичні ускладнення.

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку.