Катетеризація стегнової вени часто супроводжується важкими ускладненнями, тому її слід застосовувати лише у випадках, коли катетеризація через інші вени неможлива. Катетеризацію можна виконувати з будь-якої сторони. Положення хворого лежачи на спині. Під сідниці підкладають подушку, піднімають пахвинну ділянку, стегно відводять і повертають трохи назовні. Положення оперує з боку пункції обличчям до голови хворого. Якщо оперуючий правша, виконувати катетеризацію лівої стегнової вени зручніше, стоячи праворуч від хворого. Бід-

Оперативна хірургіякінцівок про>301

WWs/S"SS"b/ 4Г4Ь/МьФ

Рис. 4-28. Методика катетеризації за Паллі я-в _ -vr=

катетеризація центральних вен. - М„ 1986) "операції (опис у тексті). (З: Роузен М.Надшкірна

ренну артерію знаходять нижче пахової зв'язки за допомогою пальпації (рис. 4-28). Відень розташований медіальніше за артерію. Пункцію виконують в асептичних умовах, при необхідності застосовують місцеву анестезію. Венепункцію виконують обережно, уникаючи попадання в артерію, що може призвести до кровотечі або спазму артерії.

Місце пункції у дорослих - на 1 см медіальніше стегнової артерії, безпосередньо під пахвинною зв'язкою. Вістря голки поміщають у місце пункції на шкірі (1), спрямовуючи шприц з голкою до голови хворого; шприц з голкою повертають трохи назовні (з положення 1 в положення 2). Шприц з голкою піднімають над поверхнею шкіри на 20-30 ° (з положення 2 в положення 3) і вводять голку. Під час введення голки в шприці створюють невелике розрідження. Зазвичай у вену потрапляють на глибині 2-4 см. Після влучення у вену вводять катетер.

Пункцію у дітей виробляють у медіального краю артерії, безпосередньо під пахвинним зв'язуванням. Метод катетеризації той же, що і у дорослих, тільки шприц з голкою розташовують під меншим кутом (10-15 °) до поверхні шкіри, оскільки вена у дітей більш поверхнево.

Катетеризація стегнової вени за Хонуі Ломберу

Цей спосіб - модифікація методики катетеризації СельдінгераКатетеризацію можна виконувати з будь-якої сторони. Положення хворого лежачи на спині Під сідниці підкладають подушку, щоб підняти пахвинну область. Стегна відводять і трохи розвертають назовні. Місце пункції - медіальне артерії під пахвинною зв'язкою (у 7-річної дитини приблизно

на 2 см нижче пахової зв'язки). Вістря голки поміщають у місце пункції на шкірі, спрямовуючи шприц з голкою до голови хворого. Потім шприц із голкою трохи розвертають назовні. Після цього шприц піднімають над поверхнею шкіри на 10-15 °. Для визначення моменту попадання у вену у шприці під час введення голки утворюють невелике розрідження. Через голку у вену вводять нейлонову нитку чи провідник. Місце пункції на шкірі за допомогою кінчика скальпеля розширюють на 1-2 мм по обидва боки голки, щоб катетер міг вільно пройти через шкіру. Катетер надягають на нейлонову нитку (або провідник) і нитку разом із катетером вводять на необхідну відстань. Нитка (або провідник) видаляють. Становище катетера контролюють при рентгенологічному дослідженні грудної клітки.

ОПЕРАЦІЇ

НА НЕРВОВИХ СТВОЛАХ

ОПЕРАТИВНІ

ВМІШУВАННЯ

НА НЕРВОВИХ СТВОЛАХ

При операціях на нервах перевагу віддають непроекційним доступам, коли розріз шкіри та фасції, що не збігається з проекцією нерва, дозволяє уникнути в післяопераційному періодіутворення загального рубця між оболонками нерва та покривами. Доступи за проекційними лініями застосовують у тих випадках, коли нерв розташований між потужними м'язами.

302 ^ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 4

ОГОЛЕННЯ СЕРЕДНЬОГО НЕРВУ (Л/. MEDIANUS)

На плечі нерв виділяють із розрізу над опуклістю черевця двоголового м'яза плеча вперед від проекції нерва (рис. 4-29, а).

В області ліктьової ямки та верхньої третини передпліччя розріз проходить по медіальному краю круглого пронатора (Т. pronator teres).Краї рани розводять і входять у проміжок між променевим згиначем кисті (т. flexor carpi radialis)та круглим пронатором (Т. pronator teres).У верхній третині передпліччя п. medianusзнаходять між головками т. pronator teres(Рис. 4-29, б).

У середній третині передпліччя розріз шкіри проводять по серединній лінії передпліччя, що відповідає з латерального боку сухожиллям променевого згинача кисті (т. flexor carpi radialis)і довгий долонний м'яз (Т. Palmaris longus),а з медіальною - поверхневому згиначу кисті (Т. Flexor digitorum superficialis).У нижній третині передпліччя розріз роблять поруч із променевим згиначем зап'ястя досередини від про-

екції нерва (рис. 4-29, в). В області променево-п'ясткового суглоба та кисті розріз проводять на 1 см досередини від сухожилля променевого згинача зап'ястя. Утримувач згиначів розтинають. При необхідності розріз продовжують по одній зі складок шкірних долоні.

ОГОЛЕННЯ ЛІКТОВОГО НЕРВУ (Л/. ULNARIS)

У верхній третині плеча лінія розрізу така ж, як при доступі до серединного нерва (рис. 4-30, а). Локтьовий нерв лежить усередині від плечової артерії.

У середній і нижній третині плеча розріз виробляють назад від проекції ліктьового нерва, що проходить від верхньої третини медіальної борозни двоголового м'яза. (sulcus bicipitalis mediate)до медіального надвиростку плечової кістки. Нерв виділяють після відведення триголового м'яза плеча. В області ліктьового суглоба розріз ведуть у проміжку між медіальним над-виростком плечової кістки і ліктьовим відрост-

Рис. 4-29. Хірургічні доступи при операціях на серединному нерві,а - на

плече, б - в області ліктьової ямки і верхньої третини передпліччя, в нижній третині передпліччя, в області променево-зап'ясткового суглоба і кисті. (З: Дольницький О.В.

Рис. 4-30. Хірургічні доступи під час операційна ліктьовому нерві,а - в області ліктьової ямки, б - на передпліччі, в - в області променево-зап'ясткового суглоба та кисті. (З: Дольницький О.В.Атлас мікрохірургічних операцій на периферичних нервах. – Київ, 1991.)

Оперативна хірургія кінцівок ♦ 303

ком ліктьової кістки (див. рис. 4-30, а). На передпліччі розріз проводять по лінії, що з'єднує медіальний надвиросток плечової кістки з гороховою кісткою (рис. 4-30, б). В області променево-зап'ясткового суглоба і кисті розріз починають у горохової кістки і продовжують по зовнішньому краю кисті (рис. 4-30, в). Локтьовий нерв виділяють під утримувачем згиначів. У цьому місці нерв ділиться на глибоку та поверхневу гілки.

ОГОЛЕННЯ Променевого нерва (Л/. RADIALIS)

Доступ до Сазон-Ярошевичуу верхній третині плеча: розріз проходить по краю найширшого м'яза спини (т. latissimus dorsi),далі косо вниз і назад від медіальної борозни двоголового м'яза (Sulcus bicipitalis medialis)(Рис. 4-31, а).

Рис. 4-31. Хірургічні доступи при операціях напроменевому нерві,а - у верхній третині плеча, б - у нижній третині плеча і в області ліктьової ямки. (З: Дольницький О.В.Атлас мікрохірургічних операцій на периферичних нервах. – Київ, 1991.)

У нижній третині плеча нерв виділяють з розрізу над серединою плечелучевого м'яза. (Т. brachioradialis)(Рис. 4-31, б). Для здійснення доступу в ділянці ліктьової ямки попередній розріз подовжують на 6-7 см в дистальному напрямку. За допомогою даного розрізу можна підійти до місця розподілу нерва на поверхневу та глибоку гілки. Для оголення поверхневої гілки розріз продовжують до шиловидного відростка променевої кістки.

ОГОЛЕННЯ ПОДМІШКОВОГО НЕРВУ (Л/. AXILLARIS)

Ізольоване пошкодження або утиск пахвового нерва іноді відбувається при переломах в області хірургічної шийки плеча, де пахвовий нерв (п. axillaris)прилягає безпосередньо до кістки. Для оголення п. axillarisзапропоновано різні доступи (залежно від рівня його пошкодження). До центрального відрізку нерва підходять з боку пахвової западини, де він розташований позаду головного судинно-нервового пучка на підлопатковому м'язі. (Т. subscapularis).До периферичного відрізка нерва обирають оперативний доступ заднього краю дельтовидного м'яза (рис. 4-32).

Рис. 4-32. Задній доступ для оголення пахвового нерва. 1 -дельтовидний м'яз, 2 -довга головка триголового м'яза плеча, 3 - пахвовий нерв, 4 - малий грудний м'яз. (З: Островерхе Г.Є., Лубоцький Д.М., Бомаш Ю.М.Курс оперативної хірургії та топографічної анатомії. - М., 1964.)

304 про ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 4

При задньому доступі пахвовий нерв виділяють по лінії, проведеній від середини остюка лопатки. (spina scapulae)по задньому краю дельтовидного м'яза до прикріплення останнього до плечової кістки. Тупим шляхом проникають у проміжок між дельтовидним м'язомі зовнішнім краєм довгої головки триголового м'яза плеча, де знаходять периферичний відділ нерва, що виходить з пахвової ямки через чотиристоронній отвір (Foramen quadrilaterum).

ОГОЛЕННЯ БЕДРЕНОГО НЕРВУ (Л/. FEMORALIS)

Розріз проводять від передньої верхньої ості здухвинної кістки (spina iliaca anterior superior)косо вниз (рис. 4-33).

Рис. 4-33. Хірургічний доступ при операціях на стегновому нерві.(З: Дольницький О.В.Атлас мікрохірургічних операцій на периферичних нервах. – Київ, 1991.)

Нерв виділяють у внутрішнього краю здухвинно-поперекового м'яза. (Т. Iliopsoas).Всередині від нерва проходять стегнова артерія та вена.

ОГОЛЕННЯ сідничного нерва (N. ISCHIADICUS)

Для оголення сідничного нерва в сідничній ділянці проводять дугоподібний розріз від верхньої задньої остю клубової кістки. (spina iliaca posterior superior) no напрямку до зовнішньої частини великого рожнастегнової кістки з обов'язковим розсіченням великою сідничного м'яза (т. gluteus maximus)(доступ Гаген-Торна)(Див. мал. 4-69, а).

У сфері стегна розріз проходить медиаль-нее проекції нерва, тобто. по лінії, проведеній від середини відстані між сідничним пагорбом і великим рожном, до середини підколінної ямки (рис. 4-34). Розтинають широку фасцію (fascia lata)і проникають між двоголовим м'язом стегна (m. biceps femoris)та напівсухожильним м'язом (Т. Semitendinosus).Відводять довгу головку двоголового м'яза стегна назовні, а напівсухожильне м'яз -всередині, знаходять сідничний нерв.

Рис. 4-34. Хірургічний доступ під час операційна сідничному нерві в області стегна.(З: Дольницький 0,8. Атлас мікрохірургічних операцій на периферичних нервах. – Київ, 1991.)

ОГОЛЕННЯ БІЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВУ (Л/. TIBIALIS)

У підколінній ямці доступ до нерва здійснюють із розрізу, зображеного на рис. 4-35, а.

Рис. 4-35. Хірургічні доступи при операціях на біль-шеберцевому нерві,а - у ділянці підколінної ямки, б - у нижній третині гомілки. (З: Дольницький О.В.Атлас мікрохірургічних операцій на периферичних нервах. – Київ, 1991.)

У верхній третині гомілки розріз ведуть від середини підколінної ямки вертикально вниз на 10-12 см. У середній третині гомілки розріз проводять по лінії, розташованій на 1,5 см досередини від внутрішнього краю боліпеберцевої кістки і йде до точки, розташованої на середині відстані між ахіловимсухожиллям і внутрішньою кісточкою. У нижній третині гомілки (область медіальної кісточки) розріз проходить по внутрішньому краю ахілловасухожилля (мал. 4-35, б).

ОГОЛЕННЯ ЗАГАЛЬНОГО МАЛОБЕРЦЕВОГО НЕРВУ (N. PERONEUS COMMUNIS)

У підколінній ямці розріз проводять над сухожиллям двоголового м'яза стегна. (т. biceps femoris)до місця прикріплення м'яза до голівки малогомілкової кістки (capitulum fibulae)(Рис. 4-36).

У верхній третині гомілки розріз проводять від нижньої частини сухожилля двоголового м'яза стегна до проекції черевця довгого розгинача пальців. (Т. extensor digitorum lon-gus).Виділення загального малогомілкового нерва у шийки малогомілкової кістки небажано.

Рис. 4-36. Хірургічний доступ при операціях на загальному малогомілковому нерві.(З: Дольницький О.В.Атлас мікрохірургічних операцій на периферичних нервах. – Київ, 1991.)

Оперативна хірургія кінцівок -О-305

Для центрального венозного доступу найчастіше використовують праву внутрішню яремну вену або праву підключичну вену. Це пов'язано з тим, що зліва проходить грудна лімфатична протока і можливе його пошкодження під час катетеризації. А також по внутрішній лівій яремній вені відбувається відтік крові від домінуючої півкулі головного мозку. І у разі виникнення гнійних чи тромботичних ускладнень, неврологічні наслідки для пацієнта можуть бути серйознішими.

Вважається, що катетеризація внутрішньої яремної вени супроводжується меншою кількістю ускладнень ( , тромбози, кровотеча) порівняно з катетеризацією підключичної вени. У той же час у якихось випадках зручніше використовувати підключичний доступ, наприклад: при гіповолемії, руховому збудженні, низькому артеріальному тискуу хворого тощо.

Катетеризація стегнової вени асоціюється з підвищеним ризиком інфекційних та тромботичних ускладнень. І використовується як запасний варіант при неможливості виконати центральну катетеризацію з іншого доступу. Полегшити пошук вени, зменшити ризик ускладнень дозволяє проведення ультразвукового дослідження, що дозволяє уточнити індивідуальні особливості розташування венозних стволів пацієнта.

Увага! Якщо спроба катетеризації вени закінчилася невдачею, не затятайте і відразу покличте колегу на допомогу - часто допомагає якщо не вирішити проблему, то принаймні уникнути неприємностей надалі.

Пункція правої внутрішньої яремної вени центральним доступом

Пацієнта покладіть на спину, руки – вздовж тулуба, голову поверніть вліво. Для збільшення заповнення центральних вен і зниження ризику повітряної емболії надайте положення Тренделенбурга (головний кінець столу опускають на 15° вниз), якщо конструкція ліжка не дозволяє це зробити - горизонтальне.

Визначте положення правої сонної артерії. Внутрішня яремна вена розташовується поверхневіше, латеральніше і паралельно сонній артерії. Обробіть шкіру антисептиком та обмежте місце пункції стерильними серветками. Інфільтруйте шкіру та підшкірну клітковину над переднім краєм грудино-ключичнососцеподібного м'яза на рівні щитовидного хряща 5 мл 1% розчином лідокаїну. Пошукова пункція виконується внутрішньом'язовою голкою з метою локалізувати розташування вени з мінімальним ризиком отримати значну кровотечу при ненавмисній пункції артерії.

Також "пошуковою голкою" варто скористатися, якщо є коагулопатія, або голка для пункції з набору незручна для вас, або необхідно ввести катетер великого діаметру. За наявності хороших мануальних навичок, ви, звичайно, від використання «пошукової пункції» може відмовитись. Лівою рукою визначте перебіг сонної артерії. Голку введіть трохи латеральнішою (приблизно 1 см) артерії під кутом 45° до шкіри у напрямку до правого соска у чоловіка або правої верхньої передньої здухвинної остюки у жінок. Просувайте голку повільно, підтримуючи розрідження у шприці, до отримання крові. Відень розташований поверхнево, тому не слід вводити голку глибше за 3-4 сантиметри.

Якщо ви не виявили вену, повільно витягніть голку під шкіру, підтримуючи розрядження в шприці (бо голка могла випадково проколоти обидві стінки вени). Якщо отримати кров не вдалося, повторіть спробу, взявши цього разу напрямок трохи повільніше. Переконавшись, що ви знайшли вену, можна видалити пошукову голку, запам'ятавши напрям пункції, або залишити її на місці, видаливши її після влучення голки з набору до вени. Пункція вени голкою з набору виконується у напрямку, визначеному під час пошукової пункції.

Пункція правої підключичної вени

Хворого покладете на спину, руки – вздовж тулуба, голову поверніть вліво. Щоб відвести плечі назад і вниз, покладіть між лопатками валик. Для збільшення заповнення центральних вен і зниження ризику надайте положення Тренделенбурга (головний кінець столу опускають на 15° вниз), якщо конструкція ліжка не дозволяє це зробити - горизонтальне.

Намацайте яремну вирізку грудини, грудино-ключичне та акроміально-ключичне зчленування. Далі обробіть шкіру розчином антисептика та обмежте місце пункції стерильними серветками. Точка пункції знаходиться на 2-3см нижче ключиці, на межі середньої та медіальної третини її. Інфільтруйте шкіру та підшкірну клітковину навколо місця пункції 5-10 мл 1% розчином лідокаїну.

Введіть голку через вказану точку дотику до ключиці. Поступово просуньте кінець голки вниз так, щоб вона виявилася одразу під ключицею. Потім поверніть і надішліть голку на яремну вирізку. Повільно просуйте голку вперед, підтримуючи розрідження в шприці, до отримання крові. Зріз кінця голки повинен бути повернутий у бік серця - це збільшує ймовірність правильної установки катетера. Намагайтеся тримати голку паралельно площині ліжка (щоб уникнути пункції підключичної артеріїабо плеври);

Якщо ви не потрапили у вену, повільно витягніть голку під шкіру, підтримуючи розрядження у шприці. Промийте голку та переконайтеся, що вона прохідна. Повторіть спробу, взявши напрямок колу трохи краніальніше.

Пункція правої стегнової вени

Положення пацієнта на спині з підкладеним під сідниці валиком. Ногу слід трохи відвести та розгорнути назовні. Визначте пульсацію стегнової артерії нижче пахової зв'язки: стегнова вена розташовується медіальніше. Обробіть шкіру антисептиком та обмежте місце пункції стерильними серветками. Далі інфільтруйте шкіру та підшкірну клітковину 5 мл 1% розчином лідокаїну. Надсікти шкіру скальпелем з невеликим лезом.

На 2 см нижче пахової зв'язки визначте перебіг стегнової артерії двома пальцями лівої руки. Голку вводять на 1 см медіальніше стегнової артерії під кутом 30 ° до шкіри і направляють її по ходу вени, підтримуючи розрідження в шприці, до отримання крові. Відень зазвичай розташований на глибині 2-4 см від поверхні шкіри. Як голку зручно використовувати периферичний венозний катетер G14-16, попередньо переконавшись, що він пропускає провідник.

Якщо ви не знайшли вену, повільно витягніть голку, підтримуючи розрядження в шприці. Промийте голку та переконайтеся, що вона прохідна. Повторіть спробу, спрямовуючи голку трохи правіше або лівіше від початкового місця пункції.

Введення катетера по Сельдінгера

Відразу після пункції вени переконайтеся, що кров легко надходить у шприц. Від'єднайте шприц, утримуючи голку на місці. Намагайтеся спиратися пензлем на тіло хворого, щоб мінімізувати ризик міграції голки із просвіту вени. Закрийте павільйон голки пальцем, щоб уникнути попадання повітря;

Введіть у голку гнучкий кінець провідника. Якщо виникає будь-який опір просуванню провідника, обережно поверніть його і спробуйте просунути. Якщо це не допомогло – металевий провідник видаліть. Знову оцініть аспірацію крові з вени. Змініть кут нахилу голки або поверніть її, перевірте надходження крові до шприца. Повторіть спробу. Якщо не вдалося провести провідник із пластику, щоб уникнути зрізання, він повинен видалятися обов'язково разом із голкою.

Після закладу провідника у вену на половину його довжини видаліть голку. Перед введенням дилататора надсікайте шкіру скальпелем із невеликим лезом; Введіть по провіднику дилататор. Намагайтеся брати дилататор пальцями ближче до шкіри, щоб уникнути перегину провідника та додаткової травми тканин, а то й вени. Немає необхідності вводити дилататор на всю довжину, достатньо створити тунель у шкірі та підшкірній клітковині без проникнення у просвіт вени. Вийміть дилататор та введіть катетер. Видаліть провідник. Проведіть аспіраційну пробу. Вільний струм крові свідчить про те, що катетер знаходиться у просвіті вени.

Контроль правильного положення дистального кінця яремного або підключичного катетера

Кінець катетера повинен бути у порожній вені. При високому розташуванні катетера у верхній частині порожнистої вени, кінець його може упиратися в протилежну стінку вени, що ускладнює проведення інфузій і сприяє формуванню тромба. Знаходження катетера в порожнинах серця спричиняє порушення ритму, збільшує ризик перфорації серця.

Установка катетера під ЕКГ контролем дозволяє оптимізувати його положення та зменшити ймовірність ускладнень.

1.Катетер промивають фізіологічним розчином. У катетер вводять металевий провідник так, щоб він не виходив за межі катетера (на деяких провідниках є спеціальна мітка). Або через заглушку катетера вводиться металева в/м голка та катетер заповнюють 7,5% розчином. На голку надягають заглушку;

2.Приєднайте дріт грудного відведення “V” електрокардіографа або кардіоскопа до голки або провідника за допомогою затискача типу “крокодил”. І увімкніть режим "грудне відведення" на реєструвальному пристрої. Ілик дистальному електроду приєднати провід правої руки та включити друге (II) відведення на кардіоскопі або кардіографі;

3. Якщо кінець катетера знаходиться в правому шлуночку, на екрані монітора бачимо високоамплітудний (в 5-10 разів більший за звичайний) комплекс QRS. Повільно підтягуючи катетер, бачимо зниження амплітуди комплексу QRS, але зубець P залишається дуже високим, що вказує на перебування катетера в передсерді.

Подальше підтягування катетера призводить до нормалізації амплітуди зубця P. Ще приблизно на 1 см підтягуємо катетер - це і є оптимальне положення катетера у верхній порожній вені.

4. Зафіксуйте катетер до шкіри швом або лейкопластирем. Накладіть стерильну пов'язку.

Рентгенологічний контроль за положенням центрального катетера

Після катетеризації внутрішньої яремної або підключичної вени необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки для підтвердження правильного розташування катетера та виключення пневмотораксу. Якщо хворому проводиться ШВЛ – рентгенографія проводиться одразу після катетеризації. При самостійному диханні хворого – через 3-4 години. При ознаках гемотораксу, пневмотораксу – рентгенографія проводиться негайно.

Визначення правильного положення дистального кінця катетера на ретгенограмі

На рентгенограмі грудної клітки в передній проекції у дорослих кінець катетера повинен розташовуватися не більше ніж на 2 см нижче за лінію, що з'єднує нижні кінці ключиці. Ця лінія розділяє верхню порожню вену на дві ділянки, розташовані нижче верхньої межі перикарда і вище за неї. Якщо катетер вводять у нижню порожню вену, його кінець повинен розташовуватися нижче за рівень діафрагми.

Ускладнення

Пункція артерії

При випадковій пункції артерії натискайте місце пункції протягом 5-10 хвилин, потім повторіть венепункцію.

Пневмоторакс/гідроторакс

У пацієнта, який перебуває на ШВЛ, можливий розвиток напруженого пневмотораксу. В цьому випадку навіть при невеликому пневмотораксі необхідно дренування плевральної порожнини. Якщо хворий знаходиться на самостійному диханні, при невеликому пневмотораксі здійснюють динамічний нагляд. При великій ознаках дихальної недостатності- дренування плевральної порожнини.

Гідроторакс частіше пов'язаний із знаходженням кінця катетера у плевральній порожнині. Іноді через цей неправильно встановлений катетер рідину вдається евакуювати, опустивши головний кінець столу чи ліжка.

Зміщення підключичного катетера у внутрішню яремну вену

Становище катетера слід змінити, оскільки введення гіпертонічних розчинів у внутрішню яремну вену може спричинити венозний тромбоз.

Часті шлуночкові екстрасистоли або шлуночкова тахікардія

Розвиток цих аритмій може вказувати, що кінець катетера знаходиться прямо на тристулковому клапані. Підтягніть катетер на кілька сантиметрів тому.

Інфікування катетера

Найчастіше відбувається інфікування Staphylococcus aureusі S. epidermidis,Однак у пацієнтів з імунодефіцитом збудниками інфекції можуть стати грамнегативні палички чи грибки.

Явні ознаки інфікуваннякатетера: болючість, почервоніння шкіри і гнійне відокремлюване у місці стояння катетера.

Можливе інфікування катетера: за наявності лихоманки або інших системних ознак, але відсутність ознак інфікування в місці стояння катетера.

Во всіх випадках катетер необхідно видалитиа його кінець відправити на бактеріологічний посів, призначити антибіотики.

Метод застосовується як резервний у випадках, коли доступ до інших вен неможливий, а також при проведенні екстракорпоральних венозних перфузій з метою гемосорбції, ультрафільтрації і т.д.

Катетеризацію стегнової вени проводять з точки, розташованої медіальніше стегнової артерії нижче пупартової зв'язки, за правилами, що відповідають викладеним для катетеризації яремної вени.

Методика. Становище хворого на спині. На 2-3 см нижче пупартового зв'язування намацують виразну пульсацію стегнової артерії і прикривають вказівним пальцем. Пункцію проводять медіально артерії у внутрішнього пахвинного кільця. Техніка проведення волосіні та катетора по Сельдінгеру

Спеціалізована реаніматологічна допомогаздійснюється анестезіологами-реаніматологами у лікувальних закладах госпітальної бази та тилу країни за дотримання обов'язкових умов: організації цілодобового поста спеціально підготовленого лікарського (на 6-10 ліжок) та сестринського (на 3-5 ліжок) персоналу; розміщення відділення відповідно до вимог існуючих санітарних норм та правил; оснащення відділення спеціальною апаратурою, медикаментозними, інфузійними та гемотрансфузійними засобами.

Залежно від медико-тактичної обстановки, умов та характеру роботи лікувального закладу виділяють три рівні спеціалізованої реаніматологічної допомоги:

другий (мінімальний),

третій (скорочений),

четвертий (повний).

Другий рівеньґрунтується на стандартизованій базовій програмі лікування та включає поряд з усіма елементами кваліфікованої реаніматологічної допомоги корекцію розладів дихання застосуванням найпростіших режимів допоміжної вентиляції легень; використання судиноактивних та кардіотропних засобів, при порушеннях кровообігу; застосування віутріаортального введення розчинів та медикаментозних засобів; інтенсивний догляд, спрямований на профілактику легеневих ускладнень .

Третій рівень(скорочений обсяг) передбачає доповнення стандартизованої базисної програми лікування заходами інтенсивного спостереження (експрес-контроль стану систем життєзабезпечення, а також метаболізмуз використанням методів лабораторної та функціональної діагностики, моніторинг дихання та кровообігу), що дозволяють зробити інтенсивну терапію патогенетично обґрунтованою, більш цілеспрямованою та керованою. Крім того, при цьому з'являється можливість корекції метаболічних розладів.

Четвертий рівень(повний обсяг) включає не тільки заходи, що відносяться до другого і третього рівнів інтенсивної терапії, але і використання всіх найбільш ефективних сучасних методівінтенсивної терапії, наприклад, респіраторну підтримку різними режимами допоміжної та високочастотної вентиляції; гіпербаричну оксигенацію; екстракорпоральну детоксикацію та гемокорекцію; повне штучне харчування, зокрема парентеральне; електроімпульсну терапію (кардіостимуляцію).

Рівень реаніматологічної допомоги у конкретному медичному закладі (частині) встановлюється з урахуванням завдань, які вирішує ця установа. За необхідності він може бути розширений, але лише за умови виділення відділу анестезіології та реанімації додаткових сил та засобів (групи посилення). І навпаки, він може бути звужений, якщо обсяг роботи перевищує можливості відділення або якщо виходить з ладу ключова апаратура, що визначає специфіку допомоги, що надається.

В рамках кваліфікованої та спеціалізованої реаніматологічної допомоги слід виділяти інтенсивну терапію та інтенсивне спостереження.

Інтенсивна терапія- ведення хворих, що у критичному стані, з використанням методів штучного заміщення функцій життєво важливих органів та систем. Інтенсивне спостереження - використання методів моніторингу та експрес-контролю для раннього виявлення змін функціонування життєво важливих органів та систем.

Інтенсивну терапію проводять у передопераційному періоді, під час анестезії та після операції. При цьому беруть до уваги характер та обсяг невідкладної допомоги, наданої на догоспітальному етапі чи інших відділеннях лікувального закладу. Необхідною умовою ефективності інтенсивної терапії є своєчасне виконання хірургічної операції, яка передбачає усунення етіологічних факторів, що зумовлюють розвиток травматичної хвороби.

Програму інтенсивної терапії будують шляхом використання найбільш раціональної комбінації методів та засобів з урахуванням не тільки провідного синдрому, а й усіх інших проявів травматичної хвороби, надаючи великого значення принципу випереджальної (превентивної) терапії. У зв'язку зі своїм змістом інтенсивна терапія значно ширше, ніж протишокова терапія.

Основними напрямками інтенсивної терапії є

Адекватне знеболювання,

Ліквідація розладів системи кровообігу та водно-електролітного балансу, попередження та лікування гострої дихальної недостатності,

Зменшення травматичного токсикозу, корекція порушень гемостазу,

Профілактика та лікування ентеральної, печінкової іниркової недостатності,

Нормалізація метаболічної реакції на травму,

Профілактика та лікування ранової інфекції.

Найпростіший і швидкий спосіботримати доступ для введення лікарських засобів- Провести катетеризацію. В основному використовують великі та центральні судини, такі як внутрішня верхня порожниста або яремна вена. Якщо доступу до них немає, знаходять альтернативні варіанти.

Для чого проводиться

Стегна вена знаходиться в пахвинній області і є однією з великих магістралей, що здійснюють відтік крові з нижніх кінцівок людини.

Катетеризація стегнової вени рятує життя, оскільки вона знаходиться в доступному місці, і в 95% випадків маніпуляції проходять успішно.

Показаннями до цієї процедури є:

• неможливість введення препаратів у яремну, верхню порожнисту вену;
• гемодіаліз;
• проведення реанімаційних процесів;
• діагностика судин (ангіографія);
• необхідність інфузійних вливань;
• кардіостимуляція;
• низький тиск із нестабільною гемодинамікою.

Підготовка до процедури

Для пункції стегнової вени хворого укладають на кушетку в положенні на спині і просять витягнути і розвести ноги. Під поперек підкладають гумовий валик чи подушку. Поверхню шкіри обробляють асептичним розчином, якщо потрібно збривати волосся, а місце ін'єкції обмежують стерильним матеріалом. Перед використанням голки пальцем знаходять вену та перевіряють пульсацію.

В обладнання процедури входить:

• стерильні рукавички, бинти, серветки;
• знеболювальне;
• голки для катетеризації 25 калібру, шприци;
• голка 18 розміру;
• катетер, гнучкий провідник, розширювач;
• скальпеля, шовний матеріал.

Предмети для проведення катетеризації повинні бути стерильними та перебувати під рукою лікаря або медсестри.

Техніка проведення, Введення катетера по Сельдінгера

Сельдінгер – шведський радіолог, який у 1953 році розробив метод катетеризації великих судин з використанням провідника та голки. Пункція стегнової артерії за його методом проводиться і сьогодні:

• Проміжок між лонним зчленуванням і передньою остюком здухвинної кістки умовно ділять на три частини. Артерія стегна знаходиться у місці з'єднання медіальної та середньої третини цієї ділянки. Посудину варто відсунути латерально, тому що вена йде паралельно.
• Місце пункції обколюють з двох сторін, роблячи підшкірну анестезію лідокаїном або іншим знеболюючим.
• Голку вводять під кутом 45 градусів у місці пульсації вени, в області пахвинного зв'язування.
• З появою крові темно-вишневого кольору пункційну голку ведуть по ходу судини на 2 мм. Якщо кров не виникла, потрібно повторити процедуру спочатку.
• Голку тримають лівою рукою нерухомо. У канюлю вводять гнучкий провідник і просувають його через зріз у вену. Просування в посудину не повинно нічого заважати, при опорі необхідно трохи провертати інструмент.
• Після успішного введення голку видаляють, притиснувши місце ін'єкції, щоб уникнути гематоми.
• На провідник надягають дилататор, попередньо січуть точку введення скальпелем і вводять його в посудину.
• Розширювач видаляють і катетер вводять на глибину 5 см.
• Після успішного заміщення провідника катетером до нього приєднують шприц та тягнуть поршень на себе. Якщо надходить кров, підключають інфузію з ізотонічним розчином і фіксують. Вільне проходження препарату свідчить, що процедура пройшла правильно.
• Після маніпуляції пацієнтові призначають постільний режим.

Установка катетера під ЕКГ-контролем

Використання цього методу зменшує кількість постманіпуляційних ускладнень та полегшує спостереження за станом проведеної процедури, послідовність проведення якої така:

• Катетер чистять ізотоничним розчином з використанням гнучкого провідника. Голка вводиться крізь заглушку і трубку заповнюють розчином NaCl.
• До канюли голки підводять відведення "V" або кріплять його за допомогою затискача. На апараті включають режим "грудне відведення". Ще один спосіб пропонує підключити провід правої руки до електрода та включити відведення номер 2 на кардіографі.
• Коли закінчення катетера розташовується в правому шлуночку серця, то на моніторі комплекс QRS стає вищим, ніж при нормі. Знижують комплекс за допомогою регулювання та потягування катетера. Високий зубець Р вказує на розташування апарата у передсерді. Подальший напрямок на довжину 1 см. призводить до вирівнювання зубця за нормою та правильного розташування катетера в порожній вені.
• Після виконаних маніпуляцій трубку підшивають або фіксують пов'язкою.

Можливі ускладнення

Під час проведення катетеризації який завжди вдається уникнути ускладнень:

• Найчастішим неприємним наслідком залишається прокол задньої стінки вени і, як наслідок цього, утворення гематоми. Бувають випадки, коли необхідно робити додатковий розріз або прокол голкою, щоб усунути кров, що накопичилася між тканинами. Пацієнту призначають постільний режим, туге бинтування, теплий компрес у ділянку стегна.
• Утворення тромбу у стегнової вені має високий ризик ускладнень після процедури. В цьому випадку ногу кладуть на високу поверхню, щоб знизити набряки. Призначаються препарати, що розріджують кров та сприяють розсмоктуванню тромбів.
• Постіньєкційний флебіт – запальний процес на стінці вени. Загальний стан хворого погіршується, з'являється температура до 39 градусів, вена має вигляд джгута, тканини навколо неї набрякають, стають гарячими. Пацієнту проводять антибактеріальну терапію та лікування нестероїдними препаратами.
• Повітряна емболія – потрапляння повітря до венозної судини через голку. Результатом цього ускладнення може стати раптова смерть. Симптомами емболії стає слабкість, погіршення загального стану, непритомність або судоми. Хворого переводять у реанімацію та підключають до апарату дихання легень. При своєчасному наданні допомоги стан людини приходить у норму.
• Інфільтрація – введення препарату над венозний судину, а під шкіру. Може призвести до некрозу тканин та хірургічного втручання. Симптомами є набряк і почервоніння шкірних покривів. При виникненні інфільтрату необхідно зробити компреси, що розсмоктують, і видалити голку, припиняючи надходження лікарської речовини.

Сучасна медицина не стоїть на місці і постійно розвивається, щоб урятувати якнайбільше життів. Не завжди вдається вчасно надати допомогу, але із запровадженням новітніх технологій смертність та ускладнення після проведення складних маніпуляцій зменшується.

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ ВІН ПУНКЦІЙНА (греч, katheter зонд; лат. punctio укол) - запровадження спеціального катетера у просвіт вени шляхом черезшкірної її пункції з лікувальними та діагностичними цілями. До. в. п. стала застосовуватися з 1953, після того як Сельдінгер (S. Seldinger) запропонував метод черезшкірної пункційної катетеризації артерій.

Завдяки створеному інструментарію та розробленій техніці катетер може бути проведений у будь-яку вену, доступну пункції.

У клин, практиці найбільшого поширення набула пункційна катетеризація підключичної та стегнової вен.

Вперше пункція підключичної вени виконана 1952 р. Обаньяком (R. Aubaniac). Підключична вена має значний діаметр (12-25 мм), катетеризація її рідше ускладнюється флебітом, тромбофлебітом, нагноєнням рани, що дозволяє тривалий час (до 4-8 тиж.), при показаннях, залишати катетер у її просвіті.

Показання: необхідність тривалої інфузійної терапії(див.), у т. ч. у хворих у термінальних станах, та парентерального харчування (див.); великі труднощі під час виконання венопункцій підшкірних вен; необхідність дослідження центральної гемодинаміки та біохім, картини крові в процесі інтенсивної терапії; проведення катетеризації серця (див.), ангіокардіографії (див.) та ендокардіальної електричної стимуляції серця (див. Кардіостимуляція).

Протипоказання: запалення шкіри та тканин у зоні пунктованої вени, гострий тромбоз вени, що підлягає пункції (див. Педжета-Шреттера синдром), синдром здавлення верхньої порожнистої вени, коагулопатії.

Техніка. Для катетеризації підключичної вени необхідні: голка для пункції вени завдовжки не менше 100 мм із внутрішнім просвітом каналу 1,6-1,8 мм та зрізом вістря голки під кутом 40-45°; набір катетерів із силіконізованого фторопласту завдовжки 180-220 мм; набір провідників, що являють собою капронову литу струну довжиною 400-600 мм і товщиною, що не перевищує внутрішній діаметр катетера, але досить щільно обтурує його просвіт (можна використовувати набір Сельдінгера); інструменти для анестезії та фіксації катетера до шкіри.

Положення хворого – на спині з приведеними до тулуба руками. Пункцію вени найчастіше проводять під місцевою анестезією; дітям та особам з порушеною психікою - під загальним знеболенням. З'єднавши пункційну голку зі шприцом, наполовину заповненим розчином новокаїну, в одній із зазначених точок (найчастіше використовують точку Обаньяка; рис. 1) проколюють шкіру. Голку встановлюють під кутом 30-40° до поверхні грудної клітки і повільно проводять у простір між ключицею та I ребром у напрямку до верхньозадньої поверхні грудиноключичного зчленування. При проколюванні вени виникає відчуття «провалювання» і в шприці з'являється кров. Обережно потягуючи поршень він, під контролем надходження крові в шприц вводять голку в просвіт вени на 10-15 мм. Від'єднавши шприц, у просвіт голки вводять катетер на глибину 120-150 мм. Зафіксувавши катетер вище за голку, останню з нього обережно знімають. Необхідно переконатися в тому, що катетер знаходиться в просвіті вени (за вільним надходженням крові в шприц) і на достатній глибині (за мітками на катетері). Позначка «120-150 мм» має бути на рівні шкіри. Катетер фіксують до шкіри шовковим швом. У дистальний кінець катетера вставляють канюлю (голку Дюфо), до-рую з'єднують із системою для вливання розчинів або закривають спеціальною заглушкою, попередньо заповнивши катетер розчином гепарину. Катетеризацію вени можна здійснити і за методом Сельдінгера (див. Сельдінгера метод).

Тривалість функціонування катетера залежить від правильного доглядуза ним (зміст в умовах суворої асептики рани пункційного каналу, попередження тромбування просвіту промиванням катетера після кожного відключення його на тривалий час) .

Ускладнення: перфорація вени, пневмо, гемоторакс, тромбофлебіт, нагноєння рани.

Катетеризація стегнової вени

Першим про пункцію стегнової вени повідомив Лак (J. Y. Luck) у 1943 році.

Показання. Катетеризація стегнової вени в основному застосовується для діагностичних цілей: ілеокавографії (див. Флебографія, тазова), ангіокардіографії та катетеризації серця. Внаслідок великої небезпеки розвитку гострого тромбозу в стегнової або тазової венах тривала катетеризація стегнової вени не застосовується.

Протипоказання: запалення шкіри та тканин у зоні пункції, тромбоз стегнової вени, коагулопатії.

Техніка. Катетеризація стегнової вени здійснюється за допомогою інструментарію, що використовується при катетеризації артерій методом Сельдінгера.

Положення хворого – на спині з дещо розведеними ногами. Під місцевою анестезією проколюють шкіру на 1-2 см нижче пахової (пупартової) зв'язки у проекції стегнової артерії (рис. 2). Голку встановлюють під кутом 45° до поверхні шкіри та обережно проводять углиб до відчуття пульсуючої артерії. Потім кінець голки відхиляють в медіальний бік і повільно вводять вгору під пахвинну зв'язку. Про знаходження голки у просвіті вени судять за появою темної кровіу шприці. Введення катетера у вену здійснюють методом Сельдингера.

Ускладнення: ушкодження вени, навколосудинні гематоми, гострий тромбоз вени.

Бібліографія: Гологірський Ст А. та ін. Клінічна оцінка катетеризації підключичної вени, Вестн, хір., Т. 108, № 1, с. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture and catheteri-sation, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography of the deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49, p. 86, 1943; Sel dinger S. I. Catheter replacement of needle в percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, p. 795, 1976.

Катетеризація стегнової вени по сельдингеру

Катетеризація стегнової артерії за методикою Сельдінгера

NB. Якщо пацієнт безпосередньо перед операцією зі штучним кровообігом піддається ангіографії через A. femoralis, НІКОЛИ не видаляйте катетер (інтродьюсер), через який здійснювалася процедура. Видаливши катетер і наклавши компресійну пов'язку Ви наразите пацієнта на ризик розвитку непоміченої артеріальної кровотечі («під простирадлами») на тлі тотальної гепаринізації. Використовуйте цей катетер для моніторингу тиску.

Copyright (c) 2006, Cardiac Surgical ICU в Leningrad Region Hospital, всі права захищені.

Центральний венозний доступ: катетеризація стегнової вени

a. Неможливість катетеризації підключичної або внутрішньої яремної вен для вимірювання ЦВД або запровадження інотропних агентів.

a. Хірургічна операціяу пахвинній ділянці в анамнезі (відносне протипоказання).

b. Пацієнт повинен дотримуватись постільного режиму, поки катетер знаходиться у вені.

a. Антисептик для обробки шкіри.

b. Стерильні рукавички та серветки.

с. Голка 25 калібру.

d. Шприци 5мл (2).

e. Відповідні катетери та розширювач

f. Система для переливання (заправлена).

g. Голка для катетеризації 18 калібру (довжиною 5см).

h. 0.035 J-подібний провідник.

i. Стерильні бинти

j. Безпечна бритва

l. Шовний матеріал (шовк 2-0).

a. Голіть, проведіть обробку шкіри антисептичним розчином і обкладіть ліву або праву пахвинну область стерильним матеріалом.

b. Пропальпуйте пульс на стегнової артерії в точці в центрі уявного відрізка між верхньою передньою здухвинною остюком і лонним зчленуванням. Стегнова вена йде паралельно і медіальнішою за артерію (рис. 2.10).

с. Введіть анестетик через голку 25 калібру в шкіру і підшкірну клітковину на 1 см медіальніше і 1 см дистальніше точки, описаної вище.

d. Пропальпуйте пульс на стегнової артерії та обережно відсуньте її латерально.

e. Приєднайте пункційну голку 18 калібру до 5 мл шприцу, проколи анестезовану шкіру і, аспіруючи, просуньте голку в краніальному напрямку під кутом 45° до поверхні шкіри паралельно пульсуючої артерії. Ризик при медіальному підході до вені менший порівняно з латеральним (рис. 2.11 та 2.12).

f. Якщо венозна кров у шприці не з'явилася після введення голки на глибину 5 см, повільно витягніть голку, постійно аспіруючи. Якщо все ще немає крові, змініть напрямок руху голки через той же пункційний отвір краніально і на 1-3 см латеральніше, у бік артерії.

h. Якщо в шприці з'явилася артеріальна кров, вийміть голку та притисніть рукою це місце, як описано нижче.

i. При попаданні у вену від'єднайте шприц і притисніть отвір канюлі голки пальцем для попередження повітряної емболії.

к. Якщо зустрівся опір, вийміть провідник, переконайтеся, що голка знаходиться у вені, аспіруючи кров у шприц.

m. Розширте пункційний отвір стерильним скальпелем.

n. Введіть розширювач по провіднику на 3-4 см, розсуваючи підшкірні тканини та утримуючи провідник. Глибше вводити розширювач не рекомендується, тому що можна пошкодити стегнову вену.

нар. Вийміть провідник, аспіруйте кров через усі порти катетера для підтвердження його внутрішньовенного становища, налагодьте інфузію стерильного ізотонічного розчину. Фіксуйте катетер до шкіри шовковими швами. Накладіть на шкіру стерильну пов'язку.

q. Пацієнт повинен дотримуватись постільного режиму до вилучення катетера.

а. Прокол стегнової артерії/гематома

Притисніть рукою намин, потім накладіть пов'язку, що давить, ще на 30 хв.

Постільний режим щонайменше 4 год.

Контролюйте пульс на нижньої кінцівки.

1. Показання: a. Повна або часткова обструкція верхніх дихальних шляхів. b. Стислі щелепи у хворих у несвідомому стані або в інтубованих пацієнтів. с. Необхідність аспірації із ротоглотки.

1. Показання: a. Моніторинг ЦВД. b. Парентеральне харчування. с. Тривала інфузія лікарських засобів. d. Введення інотропних агентів. e. Гемодіаліз. f. Труднощі при пункції периферичних вен.

1. Показання: a. Неможливість катетеризації підключичної або внутрішньої яремної вен для вимірювання ЦВД або запровадження інотропних агентів. b. Гемодіаліз.

Відео про санаторій Егле, Друскінінкай, Литва

Діагностує та призначає лікування тільки лікар при очній консультації.

Науково-медичні новини про лікування та профілактику хвороб дорослих та дітей.

Закордонні клініки, шпиталі та курорти - обстеження та реабілітація за кордоном.

При використанні матеріалів сайту, активне посилання обов'язкове.

Катетеризація стегнової вени

Неможливість катетеризації периферичних або підключичних вен;

Запальні зміни або рубці в пахвинній ділянці;

Неможливість дотримання хворим на постільний режим, поки катетер перебуває у вені.

1.Шкіру в пахвинній ділянці голять і обробляють антисептичним розчином, відгороджують її стерильним матеріалом.

2.Пальпируют пульс на стегнової артерії відразу нижче пупартової зв'язки в її середньому відділі і анестезують шкіру і підшкірну клітковину в місці, віддаленому на 1 см медіальне і на 1 см дистальніше цієї точки.

3. Фіксують стегнову артерію між II та III пальцями лівої руки та обережно відсувають її латерально.

4.Голку довжиною 7 см, надіту на шприц, проводять через анестезовану шкіру в краніальному напрямку під кутом 45° до поверхні шкіри паралельно пульсуючої артерії.

5.Постійно аспіруючи, просувають голку на глибину до 5 см, поки в шприці не з'явиться венозна кров. Якщо крові немає, повільно витягають голку, продовжуючи аспірацію. При негативному результаті змінюють напрямок руху голки через той же пункційний отвір краніально і на 1-2 см латеральний, ближче до стегнової артерії.

6.При попаданні у вену від'єднують шприц і притискають отвір канюлі пальцем, щоб уникнути повітряної емболії.

7.Утримуючи голку в тому ж положенні, вводять через неї провідник (ліску) у напрямку до серця. Якщо зустрічається опір, вилучають провідник і переконуються, що голка знаходиться у вені, аспіруючи кров у шприц.

8.Коли провідник вільно пройшов у вену, витягають голку, постійно утримуючи провідник у попередньому положенні.

9. Розширюють пункційний отвір стерильним скальпелем, а підшкірні тканини на глибину 3-4 см – розширювачем, введеним по провіднику.

10.Розширювач виймають і вводять по провіднику центральний венозний катетер на довжину 15 см.

11.Вилучають провідник, аспірують кров з катетера та налагоджують інфузію стерильного фізіологічного розчину.

12. Фіксують катетер до шкіри шовковим швом, накладають стерильну пов'язку. Хворий дотримується постільного режиму до вилучення катетера.

Прокол стегнової артерії, гематома: витягають голку, притискають артерію рукою на 15-25 хв, накладають пов'язку, що давить, на 30 хв, контролюють пульс на нижній кінцівці. Хворий дотримується постільного режиму не менше 4 годин;

Тромбування чи пошкодження катетера: витягти катетер, використовувати іншу вену.

Венесекція

Неможливість черезшкірного венозного доступу.

Порушення згортання крові.

1.Зазвичай використовують поверхневі вени передпліччя, велику підшкірну вену ноги на медіальній кісточці або в пахвинній ділянці. Шкіру в місці доступу обробляють антисептичним розчином та відгороджують стерильним матеріалом.

2.Шкіру над веною інфільтрують розчином новокаїну або лідокаїну, роблять поперечний розріз довжиною 2,5 см.

3. Вигнутим кровоспинним затискачем обережно виділяють вену, відокремлюючи її від нерва, протягом близько 2 см.

4.Підводять під вену дві шовкові лігатури (проксимально і дистально), дистальний кінець вени лігують.

5.Підтягуючи вену за кінці проксимальної нитки, надсікають її передню стінку в поперечному напрямку гострими ножицями, захоплюють кінці розрізу судинними затискачами типу «москіт».

6.Вводять у розріз внутрішньовенний катетер на довжину 15-18 см, зав'язують над ним проксимальну лігатуру, не пережимаючи його просвіту.

7. Починають внутрішньовенну інфузію, зашивають рану вузловим або безперервним швом, накладають стерильну пов'язку.

Дії при можливих ускладненнях:

Кровотеча: пальцеве притискання протягом 10 хв;

Флебіт: витягнути катетер, накласти компрес, що зігріває;

Нагноєння: витягти катетер, призначити антибіотики та, у разі потреби, хірургічне лікування.

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:

Катетеризація вен - центральних та перифіричних: показання, правила та алгоритм встановлення катетера

Катетеризація вени (центральної або периферичної) є маніпуляцією, що дозволяє забезпечити повноцінний венозний доступ до кровоносного русла у пацієнтів, які потребують тривалих або постійних внутрішньовенних інфузій, а також з метою швидшого надання екстреної допомоги.

Венозні катетери бувають центральними та периферичними, відповідно перші використовуються для пунктування центральних вен (підключичних, яремних або стегнових) і можуть бути встановлені лише лікарем реаніматологом-анестезіологом, а другі встановлюються у просвіт периферичної (ліктьової) вени. Остання маніпуляція може бути виконана не лише лікарем, а й медсестрою чи анестезисткою.

Центральний венозний катетер є довгою гнучкою трубочкою (околосм), яка міцно встановлюється у просвіті великої вени. У разі здійснюється особливий доступ, оскільки центральні вени розташовуються досить глибоко, на відміну периферичних підшкірних вен.

Периферичний катетер представлений більш короткою порожнистою голкою з розташованою всередині тонкою голкою-стилетом, якою здійснюється прокол шкіри і венозної стінки. Згодом голка-стилет видаляється, і тонкий катетер залишається у просвіті периферичної вени. Доступ до підшкірної вені зазвичай не складний, тому процедура може бути виконана медсестрою.

Переваги та недоліки методики

Безперечною перевагою катетеризації є здійснення швидкого доступу до кровоносного русла пацієнта. Крім цього, при постановці катетера виключається необхідність щоденної пункції вени з метою проведення внутрішньовенних краплинних вливань. Тобто пацієнтові достатньо одноразово встановити катетер замість того, щоб щоранку знову «колоти» вену.

Також до переваг можна віднести достатню активність та рухливість хворого з катетером, оскільки пацієнт може рухатися після проведення інфузії, а обмежень до рухів рукою із встановленим катетером немає.

З недоліків можна відзначити неможливість тривалої присутності катетера у периферичній вені (не більше трьох діб), а також ризик виникнення ускладнень (хоч і вкрай низький).

Показання для постановки катетера у вену

Часто в екстрених умовах доступ до судинного русла пацієнта неможливо здійснити іншими методами в силу багатьох причин (шок, колапс, низький артеріальний тиск, вени та ін.). У такому разі для врятування життя важкого пацієнта потрібне введення медикаментів так, щоб вони потрапили відразу в кровоносне русло. І тут на допомогу приходить катетеризація центральних вен. Таким чином, основним показанням для постановки катетера в центральну вену є надання екстреної та невідкладної допомоги в умовах реанімаційного відділення або палати, де проводиться інтенсивна терапія пацієнтам із тяжкими захворюваннями та розладами функцій життєдіяльності.

Іноді може здійснюватися катетеризація стегнової вени, наприклад, якщо лікарі проводять серцево-легеневу реанімацію (штучна вентиляція легень + непрямий масаж серця), а ще один лікар здійснює венозний доступ, і при цьому не заважає своїм колегам маніпуляціями на грудній клітці. Також катетеризацію стегнової вени можна спробувати виконати в машині швидкої допомоги, коли периферичних вен не знайти, а введення препаратів потрібно в екстреному режимі.

катетеризація центральної вени

Крім цього, для встановлення центрального венозного катетера існують наступні показання:

• Проведення операції на відкритому серці за допомогою апарату штучного кровообігу (АІК).
• Здійснення доступу до кровоносного русла у тяжких пацієнтів, які перебувають в умовах реанімації та інтенсивної терапії.
• Установка електрокардіостимулятора.
• Введення зонда у серцеві камери.
• Вимірювання центрального венозного тиску (ЦВД).
• Проведення рентгеноконтрастних досліджень серцево-судинної системи.

Установка периферичного катетера показана у таких випадках:

• Ранній початок інфузійної терапії на етапі швидкої медичної допомоги. При госпіталізації до стаціонару у пацієнта з уже встановленим катетером продовжується розпочате лікування, тим самим заощаджується час для постановки крапельниці.
• Установка катетера пацієнтам, яким плануються рясні та/або цілодобові вливання медикаментів та медичних розчинів (фіз. розчин, глюкоза, розчин Рінгера).
• Внутрішньовенні вливання пацієнтам хірургічного стаціонару, коли будь-якої миті може знадобитися операція.
• Використання внутрішньовенного наркозу при невеликих оперативних втручаннях.
• Установка катетера породіллям на початку родової діяльності для того, щоб під час пологів не виникало проблем із венозним доступом.
• Необхідність багаторазового забору венозної крові на дослідження.
• Переливання крові, особливо багаторазові.
• Неможливість харчування пацієнта через рот і тоді за допомогою венозного катетера можливе проведення парентерального харчування.
• Внутрішньовенна регідратація при зневодненні та при електролітних змінах у пацієнта.

Протипоказання щодо катетеризації вен

Установка центрального венозного катетера протипоказана у разі наявності у пацієнта запальних змін на шкірі підключичної області, у разі порушень згортання крові або травми ключиці. У зв'язку з тим, що катетеризація підключичної вени може бути здійснена як праворуч, так і зліва, наявність одностороннього процесу не завадить установці катетера на здоровій стороні.

З протипоказань для периферичного венозного катетера можна відзначити наявність у пацієнта тромбофлебіту ліктьової вени, але знову ж таки, якщо виникає потреба в катетеризації, то можна здійснити маніпуляцію на здоровій руці.

Як проводиться процедура?

Особливої ​​підготовки до катетеризації як центральних, і периферичних вен, не требуется. Єдиною умовою на початку роботи з катетером є повне дотримання правил асептики та антисептики, у тому числі обробка рук персоналу, що встановлює катетер, та ретельна обробка шкіри в області, де здійснюватиметься пункція вени. Працювати з катетером, зрозуміло, необхідно за допомогою стерильного інструментарію – набору для катетеризації.

Катетеризація центральних вен

Катетеризація підключичної вени

При катетеризації підключичної вени (при «підключичці», на сленгу анестезіологів) виконується наступний алгоритм:

катетеризація підключичної вени

Укласти пацієнта на спину з головою, повернутою в протилежний катетеризації бік і з рукою, що лежить уздовж тулуба на стороні катетеризації,

Провести місцеву анестезію шкіри за типом інфільтраційної (лідокаїн, новокаїн) знизу від ключиці на межі між її внутрішньою та середньою третинами,

Довгою голкою, в просвіт якої вставлений провідник (інтродьюсер) здійснити вкол між першим ребром і ключицею і забезпечити таким чином попадання в підключичну вену - на цьому заснований метод катетеризації центральних вен Сельдінгером (введення катетера за допомогою провідника),

Перевірити наявність венозної крові у шприці,

Вивести з вени голку,

По провіднику ввести катетер у вену і зафіксувати зовнішню частину катетера декількома швами до шкіри.

• Вкол голки здійснюється під кутомградусів у напрямку до пупка,
• Інші кроки у проведенні маніпуляції ті ж, що й при катетеризації підключичної вени.

Катетеризація стегнової вени

Катетеризація стегнової вени від вищеописаних відрізняється значною мірою:

1. Пацієнта укладають на спину з відведеним назовні стегном,
2. Зорово вимірюють відстань між передньою здухвинною остю і лонним зчленуванням (лобковим симфізом),
3. Отриману величину ділять на три третини,
4. Знаходять кордон між внутрішньою та середньою третинами,
5. Визначають пульсацію стегнової артерії в пахвинній ямці в отриманій точці,
6. На 1-2 см ближче до статевих органів знаходиться стегнова вена,
7. Здійснення венозного доступу проводиться за допомогою голки та провідника під кутомградусів у напрямку до пупка.

Відео: катетеризація центральних вен - навчальний фільм

Катетеризація периферичної вени

З периферичних вен найкращі в плані пункції латеральна та медіальна вена передпліччя, проміжна ліктьова вена, а також вена на тилі кисті.

катетеризація периферичної вени

Алгоритм введення катетера у вену на руці зводиться до наступного:

• Після обробки рук антисептичними розчинами вибирається необхідний катетер. Зазвичай катетери маркуються в залежності від розмірів і мають різне забарвлення - фіолетовий колір у найкоротших катетерів, що мають малий діаметр, і помаранчевий колір у найдовших з великим діаметром.
• Пацієнту накладається джгут на плече вище за місце катетеризації.
• Пацієнта просять «попрацювати» кулаком, стискаючи та розтискаючи пальці.
• Після пальпаторного визначення вени здійснюється обробка шкіри антисептиком.
• Проводиться пункція шкіри та вени голкою-стилетом.
• Голка-стилет витягується з вени з одночасним введенням канюлі катетера у вену.
• Далі до катетера приєднується система для внутрішньовенних інфузій та здійснюється вливання лікувальних розчинів.

Відео: пункція та катетеризація ліктьової вени

Догляд за катетером

Щоб мінімізувати ризики ускладнень, за катетером повинен здійснюватися правильний догляд.

По-перше, периферичний катетер повинен бути встановлений не більше ніж на три доби. Тобто катетер може стояти у вені не більше 72-х годин. Якщо пацієнту потрібно додаткове вливання розчинів, слід прибрати перший катетер і поставити другий, на іншій руці або в іншу вену. На відміну від периферичного, центральний венозний катетер може бути у вені до двох-трьох місяців, але за умови щотижневої заміни катетера на новий.

По-друге, заглушка на катетері повинна кожні 6-8 годин промиватись гепаринізованим розчином. Це необхідно для запобігання кров'яним згусткам у просвіті катетера.

По-третє, будь-які маніпуляції з катетером повинні здійснюватися згідно з правилами асептики та антисептики - персонал повинен ретельно обробляти руки та працювати в рукавичках, а місце катетеризації має бути захищене стерильною пов'язкою.

По-четверте, для запобігання випадковому обрізанню катетера категорично забороняється користуватися ножицями при роботі з катетером, наприклад, для обрізки лейкопластиру, яким пов'язка фіксується до шкіри.

Перелічені правила під час роботи з катетером дозволяють значно знизити частоту тромбоемболічних та інфекційних ускладнень.

Чи можливі ускладнення під час катетеризації вен?

У зв'язку з тим, що катетеризація вен є втручанням в організм людини, передбачити, як організм відреагує на це втручання, неможливо. Зрозуміло, у переважної більшості пацієнтів жодних ускладнень не виникає, але у вкрай поодиноких випадках таке можливе.

Так, при встановленні центрального катетера рідкісними ускладненнями є пошкодження сусідніх органів - підключичної, сонної або стегнової артерії, плечового нервового сплетення, перфорація (прокидання) плеврального бані з проникненням повітря в плевральну порожнину(Пневмоторакс), пошкодження трахеї або стравоходу. До подібних ускладнень відноситься і повітряна емболія - ​​проникнення в кровоносне русло бульбашок повітря з навколишнього середовища. Профілактикою ускладнень є технічно правильне проведення катетеризації центральних вен.

При встановленні як центрального, так і периферичного катетерів, грізними ускладненнями є тромбоемболічні та інфекційні. У першому випадку можливий розвиток тромбофлебітів та тромбозів, у другому – системне запалення аж до сепсису (зараження крові). Профілактикою ускладнень є ретельне спостереження за зоною катетеризації та своєчасне видалення катетера при найменших місцевих або загальних змінах – болі в процесі катетеризованої вени, почервоніння та припухлість у місці пункції, підвищення температури тіла.

На закінчення слід зазначити, що у більшості випадків катетеризація вен, особливо периферичних, проходить для пацієнта безслідно, без будь-яких ускладнень. А ось лікувальне значення катетеризації складно переоцінити, тому що венозний катетер дозволяє здійснювати той обсяг лікування, який потрібний для пацієнта в кожному окремому випадку.

Показання:

· проведення реанімаційних заходів (не заважає виконанню закритого масажу серця та штучної вентиляціїлегень);

· З діагностичною метою: ілеокаваграфія, ангіографія, катетеризація порожнин серця.

Через високий ризик розвитку тромбофлебіту стегнової вени або тазових вен тривала катетеризація стегнової вени не проводиться.

Техніка пункції та катетеризації стегнової вени (Рис. 19.27):

· хворого укладають на спину з витягнутими та дещо розведеними ногами;

· під пупартової зв'язкою голять і обробляють шкіру антисептиком, відмежовують місце пункції вени стерильними серветками;

· на 1-2 поперечних пальця нижче пупартової зв'язки в проекції стегнової артерії (визначають по пульсації) анестезують шкіру, після чого голку скосом вгору, одягненою на шприц з новокаїном, під кутом 45 градусів до поверхні шкіри просувають у глиб тканини ;

· при появі пульсації кінець голки відхиляють всередину і просувають її вгору під пупартову складку при постійному підтягуванні поршня шприца;

· Поява темної крові в шприці вказує на попадання голки в просвіт вени;

· Через голку або по Сельдінгера вводять катетер на глибину 15-20 см і фіксують його шкірним швом. Навколо катетера накладають асептичну пов'язку у вигляді «штанців».

Рис. 19.27. Пункція стегнової вени: 1 - стегнова вена; 2 – стегнова артерія; 3 - передня верхня остюк здухвинної кишки; 4 – пупартова зв'язка; 5 – симфіз

Можливі ускладнення:

· Пункція стегнової артерії. Характеризується появою в шприці під тиском червоної крові. У цих випадках голку витягти місце пункції притиснути на 5-10 хвилин. Через 15-20 хвилин повторити пункцію;

· Прокол задньої стінки вени (поява міжм'язової гематоми).

Призначаються спочатку туга пов'язка, наступного дня - зігрівальні компреси для розсмоктування крові, що накопичилася;

· Тромбоз або тромбофлебіт стегнової вени або вен тазу.

Виявляється набряком нижньої кінцівки. Необхідно надати кінцівки піднесеного положення, призначити антикоагулянти прямої та непрямої дії.

Пункція та катетеризація зовнішньої яремної вени

Показання:

· виражена тромбоцитопенія та коагулопатія, оскільки немає небезпеки пункції зовнішньої сонної артерії, розвитку пневмо-або гемотораксу; кровотеча із місця проколу вени легко зупиняється її притисканням.

Техніка катетеризації:

· хворого укладають на спину з приведеними до тулуба руками, голова закинута і повернена у бік, протилежний до пункту;

· Обробка шкіри, відмежування зони венопункції стерильними серветками;

· місцева внутрішньошкірна анестезія над місцем найбільшої виразності вени, де проводитиметься венопункція;

· помічник здавлює вену над ключицею для більш рельєфного її

· Наповнення;

· хірург або анестезіолог фіксує вену великим та вказівним пальцем лівої руки, правою рукою голкою зі скосом, спрямованим вгору, пунктують вену по ходу судини зверху вниз;

· За методом Сельдінгера проводиться катетеризація вени з проведенням катетера у верхню порожню вену на глибину близько 10 см.

ПУНКЦІЯ І КАТЕТЕРИЗАЦІЯ ВНУТРІШНІЙ

ЯРЕМНОЇ ВІНИ (Рис. 19.28)

Має майже ті ж переваги, що й пункція зовнішньої яремної вени. При пункції та катетеризації внутрішньої яремної вени ризик розвитку пневмотораксу мінімальний, але ймовірність пункції сонної артерії велика.

Існують близько 20 способів пункції внутрішньої яремної вени. По відношенню до m.sternocleidomastoideus їх можна розділити на три групи: зовнішні, центральні та внутрішні.

Незалежно від методу пункції хворому надають положення Тренделенбурга (головний кінець операційного столу опускають на 25-30 градусів), під плечі кладуть валик, голову закидають. Ці прийоми покращують доступ до місць вкола голки, сприяють кращому наповненню шийних вен кров'ю, що полегшує їх пункцію, і попереджають розвиток повітряної емболії.

Рис. 19.28. Пункція внутрішньої яремної вени: 1 – катетеризація підключичної вени; 2 – центральний доступ; 3 – зовнішній доступ; 4 – внутрішній доступ

Зовнішній доступ до внутрішньої яремної вени:

· Голова хворого повертається у бік протилежну пункту вени;

· голку вколюють на відстані двох поперечних пальців (близько 4 см) вище ключиці біля зовнішнього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза під кутом 45 градусів до фронтальної площини (поверхні шкіри);

· голка просувається під грудино-ключично-соскоподібний м'яз до яремної вирізки.

Центральний доступ до внутрішньої яремної вени:

· вкол голки в точці на вершині або в центрі трикутника, утвореного ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза та ключицею;

· Просування голки під кутом 30 градусів до шкіри за медіальний край ключичної ніжки m.sternocleidomastoideus на глибину 3-4 см.

Внутрішній доступ до внутрішньої яремної вени:

· Пункція проводиться під наркозом із релаксантами;

· вкол голки в точці на 5 см вище ключиці відразу за внутрішнім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза;

· Напрямок голки під кутом 30-45 градусів до шкіри і до межі середньої та внутрішньої третини ключиці;

· одночасно з просуванням голки відтягують релаксований грудино-ключично-соскоподібний м'яз у латеральний бік, що забезпечує вільний доступ до тонкостінної внутрішньої яремної вені без зусилля.

При катетеризації вени катетер вводиться в неї на глибину до 10 см - не глибше за гирло верхньої порожнистої вени (рівень зчленування 2 ребра і грудини).