С.Е. Ципленкова, к. м. н., лікар-пульмонолог, відокремлений структурний підрозділ Науково-дослідний клінічний інститут педіатрії ГОУ ВПО РНИМУ ім. Н.І. Пирогова МОЗ РФ, м. Москва

Бронхіальна астма залишається серйозною загальносвітовою проблемою. Повсюдно люди різного віку страждають на це хронічне захворювання дихальних шляхів, що при недостатньо ефективному лікуванні значно обмежує повсякденне життя пацієнтів і навіть призводить до смерті Поширеність бронхіальної астми, особливо серед дітей, неухильно зростає, що пов'язують як з погіршенням екологічної ситуації, так і з більш досконалою діагностикою. БА завдає значних збитків, пов'язаних не тільки з витратами на лікування, але також із втратою працездатності та обмеженням соціальної активності.
Ключові слова:бронхіальна астма, Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми, рівні контролю, принципи самоконтролю, синдром поєднання бронхіальної астми та хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ).
Key words: bronchial asthma, Global Initiative for Asthma (GINA), контроль рівнів, принципи self-control, syndrome the combination of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (ACOS).

Протягом останніх десятиліть уявлення про бронхіальну астму радикально змінилися, з'явилися нові можливості для її своєчасної діагностики та ефективного лікування. Однак різноманіття систем охорони здоров'я в різних країнахта відмінності в доступності препаратів для лікування бронхіальної астми обумовили потребу в адаптації найбільш ефективних та економічно виправданих рекомендацій щодо лікування бронхіальної астми до локальних умов у всьому світі. У зв'язку з цим у 1993 році Національний інститут серця, легенів та крові (NIHLB, США) спільно зі Всесвітньою організацією охорони здоров'я (WHO, ВООЗ) створив робочу групу, результатом діяльності якої стала доповідь «Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми» (Global Initiative) for Asthma, GINA (англ.)), щоб забезпечити впровадження результатів сучасних наукових досліджень у стандарти лікування ХА. Однак, незважаючи на всі заходи щодо поширення рекомендацій GINA, багаторазово оновлених з тих пір, та наявність ефективних препаратів, дані міжнародних досліджень свідчать про низький рівень контролю над бронхіальною астмою в багатьох країнах. У зв'язку із цим у 2014 році з'явилася нова редакція GINA. У наведеному нижче огляді цього документа приділено увагу основним позиціям, що зазнали принципових змін з часу попередньої редакції GINA.

Слід зазначити, що GINA-2014, на відміну від колишніх варіантів, є довідником для реальної клінічної практики, заснованим на принципах доказової медицини, стандартизованих результатах лікування та профілактики бронхіальної астми, призначеним для країн з різним рівнемрозвитку.

Що ж на сьогоднішній день відомо про бронхіальну астму? Насамперед, бронхіальна астма - це хронічне захворювання, яке можна контролювати, але не можна вилікувати. бронхіальна астма - це гетерогенне захворювання, що характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Характерні симптоми бронхіальної астми - свистячі хрипи, або візинг (від англ. wheezing), задишка, утруднення дихання, почуття закладеності в грудях, кашель, різні за часом появи, частотою і інтенсивністю, - пов'язані з варіабельним обмеженням експіраторного (видихається) потоку повітря. Симптоми бронхіальної обструкції, зумовлені при бронхіальній астмі бронхоспазмом, потовщенням стінки дихальних шляхів і збільшенням кількості слизу в просвіті, можуть з'являтися або посилюватися у відповідь на вірусні інфекції, алергени, куріння, фізичне навантаження і стрес.

При первинному виявленні типових для бронхіальної астми симптомів, згідно з рекомендаціями експертів, необхідно провести детальний збір анамнезу, клінічне обстеження, спірометрію (або пікфлоуметрію) з тестом на виявлення бронхіальної оборотності; при підтвердженні діагнозу бронхіальної астми показано призначення відповідного лікування. У ході обстеження може бути верифікований альтернативний діагноз та призначено пробне лікування передбачуваного захворювання. При нетиповій картині бронхіальної астми проводиться ретельне дообстеження, при неможливості підтвердження діагнозу бронхіальної астми і виключенні альтернативних діагнозів пропонується проведення емпіричної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС) і коротко діючими бета-2-агоністами (КДБА) за потреби.

У ході лікування бронхіальної астми рекомендують регулярно проводити динамічну оцінку ефективності терапії бронхіальної астми, яка складається з показників контролю симптомів за останні 4 тижні та виявлення факторів ризику несприятливого прогнозу бронхіальної астми, до яких відносять серед інших низькі показники функції дихання. Контроль лікування бронхіальної астми також включає в себе перевірку техніки інгаляції та прихильності до лікування, виявлення побічної діїпрепаратів, складання письмового плану дій для пацієнта після з'ясування переваг та цілей пацієнта в лікуванні бронхіальної астми.

Наявність денних симптомів бронхіальної астми більше 2 разів на тиждень, нічних симптомів (пробудження через бронхіальну астму); потреба в препаратах, що купують напади ядухи, більше 2 разів на тиждень і обмеження активності через бронхіальну астму в сукупності визначають рівень контролю бронхіальної астми: при відсутності симптомів діагностується контрольована астма; частково контрольована астма передбачає наявність 1-2 ознак, неконтрольована астма - 3-4 ознак. Слід зазначити, що у GINA-2014 показники ФЗД виключені з оцінки рівня контролю БА, їх рекомендують використовувати при оцінці факторів ризику несприятливого прогнозу.

Необхідно враховувати, що такі супутні захворювання, як хронічний риносинусит, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), ожиріння, синдром обструктивного апное сну, депресія, тривожні розлади, завжди роблять внесок у симптоматику бронхіальної астми і ведуть до зниження якості життя, що потребує відповідних коректив у плані лікування таких пацієнтів.

Тяжкість бронхіальної астми в GINA-2014 рекомендують оцінювати ретроспективно (зазвичай після декількох місяців базисного лікування) виходячи з обсягу терапії, необхідної для контролю над симптомами бронхіальної астми та її загостреннями. Особливо підкреслюється, що ступінь тяжкості бронхіальної астми непостійна: вона може змінюватися з часом і в тому числі під впливом нових методів терапії.

Так, при легкій бронхіальній астмі для пацієнтів з рідкісними симптомами (менше 2 разів на місяць) без супутніх факторів ризику виникнення загострень на першому ступені терапії для усунення симптомів астми рекомендують коротко діючі бета-2-агоністи (КДБА), проте поки що накопичено мало даних про безпеку монотерапії КДБА. Пацієнтам з легкою бронхіальною астмою та високим ризиком загострень показаний регулярний прийом низьких доз ІГКС з КДБА за потребою (другий ступінь терапії), оскільки було показано, що низькі дози ІГКС при легкій бронхіальній астмі зменшують симптоми та знижують ризик загострень, госпіталізацій та летальних наслідків. В якості альтернативи, особливо у пацієнтів з супутнім алергічним ринітом або при відмові від лікування ІГКС, при легкій бронхіальній астмі можуть використовуватися антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР) або низькі дози теофілінів з КДБА за потребою. Однак у клінічних дослідженняхефективність АЛТР та теофілінів була достовірно нижчою, ніж при лікуванні низькими дозами ІГКС. При сезонних загостренняхБА та відсутності симптомів у міжсезоння рекомендують інтермітуючі курси ІГКС та КДБА за потребою, причому пропонується починати прийом ІГКС відразу ж при появі перших симптомів та продовжувати лікування ще 4 тижні після закінчення сезону цвітіння. Звертається увага, що на кожному етапі перед прийняттям рішення про збільшення обсягу терапії обов'язковою є перевірка техніки інгаляції та прихильності до лікування.

На третьому ступені терапії рекомендується прийом низьких доз ІГКС у поєднанні з ДДБА та КДБА за потребою (або низькі дози будесоніду/беклометазону + формотерол за потребою). Доведено, що така терапія сприяє зменшенню симптоматики та покращенню легеневої функції, але при цьому суттєво не впливає на частоту загострень та досить дорога. У той же час ДДБА зменшують симптоми, знижують ризик загострень, збільшують ОФВ1 та дозволяють зменшити дозу ІГКС. Менш ефективною альтернативою є збільшення дози ІГКС (до середніх або високих) або додавання АЛТР (або теофілінів) до низьких доз ІГКС.

На четвертому ступені терапії використовується комбінація середніх або високих доз ІГКС та ДДБА та КДБА за потребою (або по потребі низькі дози ІГКС/формотерол); альтернативним є призначення високих доз ІГКС у поєднанні з АЛТР або низькими дозами теофілінів (і КДБА або низькі дози ІГКС/формотерол за потребою).

На п'ятому ступені терапії при недостатній ефективності максимальних обсягів інгаляційної протизапальної терапії рекомендовано додавання анти-IgE-препарату омалізумаб (Ксолар) (і КДБА або низькі дози ІГКС/формотерол за потребою). Альтернативою є призначення низьких доз системних стероїдів (менше 7,5 мг/с по преднізолону), що в цілому сприяє зниженню ризику загострень і в ряді випадків дозволяє зменшити дозу ІГКС, але при цьому значно збільшує ризик системних небажаних явищ і потребує ретельного моніторингу.

Важливою проблемою залишається недостатній контроль над симптомами бронхіальної астми на тлі терапії, що проводиться. Для його покращення пропонується регулярно оцінювати техніку інгаляцій та прихильність пацієнтів до лікування. У сумнівних випадках необхідне ретельне повторне обстеження для підтвердження діагнозу бронхіальної астми; при нормальній легеневій функції та наявності типових скарг рекомендують на 2-3 тижні скоротити добову дозу ІГКС удвічі з подальшою оцінкою симптомів та параметрів. зовнішнього дихання. Дуже важливо усунути всі фактори ризику (куріння, прийом бета-блокаторів, нестероїдних протизапальних препаратів, вплив алергенів), оцінити та підібрати терапію супутніх захворювань (риніт, ожиріння, ГЕРХ, тривога, депресія тощо). При збереженні симптомів нестабільної бронхіальної астми після ретельної оцінки співвідношення ризику та користі рекомендовано переведення на наступний ступінь терапії.

До довгострокових цілей лікування БА в GINA-2014 відносять досягнення хорошого рівня контролю симптомів та нормального рівняфізичної активності, мінімізацію ризику загострень, формування фіксованої обструкції та небажаних явищ лікарської терапії. Досягнення цих цілей потребує партнерства між пацієнтами та спеціалістами охорони здоров'я різного рівня. Вибір між препаратами для базисної терапії БА рекомендовано здійснювати відповідно до національних посібників та рекомендацій, заснованих на даних про ефективність у клінічних дослідженнях та реальній практиці, безпеці використання, доступності та вартості. При виборі терапії для контролю симптомів бронхіальної астми та зниження ризику несприятливого прогнозу також необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнтів та їх переваги. Слід брати до уваги фактори ризику або предиктори недостатньої відповіді на терапію (паління, важкі загострення в анамнезі, супутні захворювання тощо), практичні навички інгаляційної техніки, прихильність до лікування, доступність препаратів за вартістю.

Основним принципом стартової терапії бронхіальної астми є ранній початок лікування відразу після встановлення діагнозу. Низькі дози ІГКС рекомендують, якщо денні симптоми бронхіальної астми виникають частіше 2 разів на місяць (нічні - частіше 1 рази на місяць) і поєднуються з факторами ризику загострень. Старт з більш високою ступенем терапії бронхіальної астми показаний, якщо частота денних симптомів вище (або нічні симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень), особливо за наявності факторів ризику загострень. При дебюті бронхіальної астми з важкого загострення допустимо після короткого курсу системних стероїдів розпочати базисну терапію високими дозами ІГКС (табл. 1) або ІГКС/ДДБА з подальшим поступовим скороченням об'єму базисного лікування в міру стабілізації стану.

Таблиця 1.

Добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (з порівнянною ефективністю) для пацієнтів з бронхіальною астмою

ІГКС	Добова доза (мкг) (старше 12 років)			Добова доза (мкг) (6-11 років)
	низька	середня	висока	низька	середня	висока
Беклометазону дипропіонат (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
Беклометазону дипропіонат (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
Будесонід (ДПІ)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
Будесонід (суспензія для інг.)				250-500	>500	>1000
Циклезонід (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
Флутиказону пропіонат (ДПІ або HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
Мометазону фуроат	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
Тріамцинолону ацетонід	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ІГКС – інгаляційні кортикостероїди, CFC – хлорфлюоркарбон, газ-пропелент у дозованому аерозольному інгаляторі, HFA – гідрофторалкан, газ-пропелент у дозованому аерозольному інгаляторі, ДПІ – дозований порошковий інгалятор

Встановлено, що найбільші клінічні переваги ІГКС спостерігаються під час використання низьких доз; ефективність застосування високих доз ІГКС при бронхіальній астмі обговорюється, більшість випадків пов'язано зі збільшенням ризику системних небажаних явищ.

Оцінку ефективності лікування при бронхіальній астмі рекомендують проводити через 1-3 місяці після початку лікування (після перенесеного загострення бронхіальної астми - через тиждень), в подальшому - через 3-12 місяців (у вагітних пацієнток з астмою - кожні 4-6 тижнів). Через 2-3 місяці при недостатньому рівні контролю БА після оцінки техніки інгаляції та реальної прихильності до лікування рекомендують збільшення обсягу базисної терапії («крок вгору»).

При приєднанні вірусної інфекції або сезонному впливі алергенів за наявності письмового плану дій пацієнт з бронхіальною астмою може самостійно збільшувати обсяг базисної терапії на 1-2 тижні (особливо це стосується пацієнтів, які отримують низькі дози ІГКС/формотерол у режимі базисної терапії та для усунення нападів). Зменшення обсягу терапії («крок вниз») рекомендують після досягнення хорошого контролю бронхіальної астми через 3 місяці до мінімальної ефективної дози ІГКС, яка повністю контролює симптоми астми і запобігає її загостренню.

GINA-2014 рекомендує тактику самознавства загострень бронхіальної астми, що передбачає постійне спостереження за симптомами та/або функцією легень (ПСВ, ОФВ1), наявність індивідуального плану дій, регулярний контакт пацієнта з фахівцем для обговорення питань лікування. При розвитку загострення пацієнтам рекомендують збільшити частоту використання «швидкопоміжного» інгалятора та об'єм базисної терапії з оцінкою стану через 48 годин: при збереженні ПСВ або ОФВ1 менше 60% від кращого показника та відсутності поліпшення рекомендують продовжити застосування «швидкопоміжного» інгалятора введенням преднізолону (40-50 мг/с) та обов'язковим контактом з лікарем. Підкреслюється, що важкі загострення бронхіальної астми можуть бути раптовими і без очевидних причин навіть при легкій і добре контрольованій бронхіальній астмі.

Хоча більшість пацієнтів можуть досягти мети лікування та добре контролювати бронхіальну астму, деякі пацієнти не досягають контролю, незважаючи на оптимально підібрану терапію. Термін «важка в лікуванні» БА має на увазі під собою наявність різних супутніх захворювань, продовження контакту з алергенами, низьку прихильність до лікування, неадекватну інгаляційну техніку. При резистентній (стійкій до лікування, рефрактерній) тяжкі астми симптоми або загострення погано контролюються, незважаючи на вищий рівеньрекомендованого лікування. Це потребує більш ретельного виявлення причин поганого контролю бронхіальної астми та ретельного моніторингу стану таких пацієнтів.

У GINA-2014 вперше описаний синдром поєднання астми з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ) (ACOS - англ.), який характеризується стійким обмеженням повітряного потоку з окремими проявами, зазвичай пов'язаними як з ХАЛ, так і з ХОЗЛ. Актуальність цієї проблеми пов'язана з тим, що прогноз пацієнтів з ознаками бронхіальної астми у поєднанні з ХОЗЛ гірше, ніж за наявності тільки одного діагнозу: для них характерні частіші та тяжкі загострення, нижча якість життя, швидкий регрес легеневої функції, висока вартість лікування та летальність . Згідно з літературними даними, поширеність синдрому поєднання бронхіальної астми і ХОЗЛ серед пацієнтів з хронічними захворюваннями дихальних шляхів варіює від 15 до 55% і сильно залежить від віку та статі. Вважається, що якщо у пацієнта більше трьох ознак, характерних для бронхіальної астми і ХОЗЛ або є рівна кількість ознак обох захворювань (табл. 2), то це очевидний доказ синдрому поєднання астми та ХОЗЛ.

Таблиця 2.

Характерні симптоми БА та ХОЗЛ

Ознаки	БА	ХОЗЛ
Вік, коли з'явилися симптоми	До 20 років	Після 40 років
Характер симптомів	Варіюються за хвилинами, годинами або днями. Погіршення вночі або ранні ранкові години. З'являються під час фізичного навантаження, емоцій (включаючи сміх), дії пилу або алергенів.	Персистують, незважаючи на лікування. Денні симптоми та задишка при фізичному навантаженні є завжди. Хронічний кашель і продукція мокротиння передують задишці, зазвичай не пов'язані з тригерами.
Функція легенів	Варіабельні обмеження повітряного потоку (спірометрія або пікова швидкість видиху)	Персистирующие обмеження повітряного потоку (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 в тесте с бронхолитиком)
Функція легень між симптомами	Нормальна	Знижено
Анамнез захворювання або сімейний анамнез	Раніше діагностувалася астма. Сімейний анамнез астми чи інших алергічних захворювань (риніт, екзема).	Раніше діагностувалася ХОЗЛ. Інтенсивна дія факторів ризику: куріння, органічне паливо.
Перебіг захворювання	Симптоми не прогресують. Сезонна варіабельність, або варіабельність рік у рік. Можливе спонтанне поліпшення або швидка відповідь на бронходилататори або через кілька тижнів – на інгаляційні стероїди.	Симптоми повільно прогресують (прогресування рік у рік). Короткодіючі бронходилататори приносять обмежене полегшення.
Рентгенологічне дослідження	Норма	Тяжка гіперінфляція
Дифузія газів	Нормальна чи незначно знижена	Часто знижена
Гази артеріальної крові	Між загостреннями гаразд.	При тяжкій ХОЗЛ між загостреннями можуть бути знижені.
Тест на гіперреактивність	Не має значної користі для диференціальної діагностики. Висока гіперреактивність більша для астми.
Комп'ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВР)	Зазвичай в нормі може виявити повітряні пастки і збільшення товщини стінок дихальних шляхів.	Повітряні пастки або емфізема може виявити збільшення товщини стінок дихальних шляхів та ознаки легеневої гіпертензії.
Алерго-обстеження (IgE та/або шкірні проби)	Необов'язкові для верифікації діагнозу, позитивні проби найбільш характерні астми.	Відповідають фоновій поширеності алергії, не виключають ХОЗЛ.
FENO	Якщо високий (>50 ppb), притаманно еозинофільного запалення.	Зазвичай нормальний, низький у активних курців.
Еозинофілія крові	Підтримує діагноз астма.	Може бути виявлено під час загострень.
Аналіз запальних елементів у харкотинні	Роль у диференціальної діагностикине встановлено великої популяції пацієнтів.

Стартова терапія синдрому поєднання астми та ХОЗЛ (ACOS) заснована на синдромній оцінці та спірометрії: якщо у пацієнта домінують прояви бронхіальної астми, то лікують як астма; якщо домінують прояви ХОЗЛ, то лікують як ХОЗЛ. Якщо синдромна оцінка підтверджує наявність ACOS або зберігаються сумніви в діагнозі ХОЗЛ, слід розпочати лікування бронхіальної астми на тлі проведення додаткових досліджень. Перед початком лікування необхідно ретельно зважити ефективність та безпеку терапії: при будь-яких проявах бронхіальної астми рекомендують уникати призначення ДДБА без ІГКС, при будь-яких проявах ХОЗЛ показано симптоматичне лікування бронхолітиками або комбінована терапія (ІГКС/ДДБА), уникаючи призначення монотерапії ІГКС. У разі підтвердженого діагнозу ACOS показана терапія ІГКС у поєднанні з ДДБА та/або довготривалими холінолітиками (ДДХЛ). Важливими стратегічними напрямками у лікуванні ACOS та ХОЗЛ залишаються мотивована відмова про куріння, різні методилегеневої реабілітації, вакцинація проти пневмококової інфекції та грипу та лікування супутніх захворювань.

Діагностика БА у дітей, згідно з рекомендаціями GINA-2014, в основному базується на характерних симптомах(свистячі хрипи, кашель, утруднене дихання, нічні пробудження та/або обмеження фізичної активності через ці симптоми) у поєднанні з обтяженою сімейною спадковістю та результатами клінічного обстеження.

Для бронхіальної астми у дітей молодше 5 років характерний повторюваний або постійний кашель, що посилюється в нічний час і супроводжується свистячими хрипами і утрудненням дихання. Характерно, що кашель при ХА може провокуватися фізичною активністю, плачем, криком, тютюновим димом без ознак респіраторної інфекції. Для бронхіальної астми у дітей також характерні повторні епізоди свистячого дихання (wheezing), у тому числі уві сні або при впливі різних тригерів ( вірусних інфекцій, фізичної активності, сміху, плаче або під впливом тютюнового диму та різних поллютантів). Цими ж факторами при ХА у дітей провокується поява утрудненого або тяжкого дихання з подовженим видихом; воно, як правило, супроводжується зниженням фізичної активності (задишка при бігу, плачі, сміху, іграх) та швидкої стомлюваності. Безумовно, ймовірність встановлення діагнозу бронхіальної астми у дітей значно збільшується при виявленні сімейної обтяженості по бронхіальній астмі (особливо за наявності бронхіальної астми у батьків і сібсів), а також за наявності інших алергічних захворювань у дитини (атопічний дерматит, алергічний риніт і т. д.).

При призначенні базисної терапії бронхіальної астми у дітей молодшого віку переважні низькі дози ІГКС та бронхолітики короткої дії за потребою (КДБА). Діагноз бронхіальної астми у дитини може бути підтверджений при досягненні стійкого поліпшення на тлі 2-3-місячного пробного лікування низькими дозами ІГКС і відновленням симптомів бронхіальної астми після відміни терапії.

Важливим питанням залишається прогнозування ризику загострень бронхіальної астми найближчим часом. До таких ознак відносяться збереження неконтрольованих симптомів бронхіальної астми, більше одного важкого загострення за попередній рік, настання сезону полінації, збереження експозиції до тютюнового диму та різних поллютантів, неусунений контакт з алергенами, особливо при приєднанні вірусних інфекцій, несприятливий соціальний та психологічний фон в сім'ї, прихильність до лікування та погана інгаляційна техніка. До факторів формування фіксованої бронхіальної обструкції при бронхіальній астмі у дітей відносять тяжкий перебіг бронхіальної астми з госпіталізаціями в ОРИТ і перенесений бронхіоліт в анамнезі. Крім того, слід враховувати можливі побічні ефекти терапії, що проводиться (системні - при повторних курсахсистемних стероїдів або використання високих доз ІГКС; місцеві – внаслідок неправильної інгаляційної техніки, у тому числі різні пошкодження шкіри обличчя та очей при тривалому використанні маски для небулайзера або спейсера).

У GINA-2014 для дітей з бронхіальної астмою до 5 років також запропоновано використовувати ступінчастий підхід до терапії, який передбачає 4 ступені лікування. Перший ступінь терапії використовується у дітей з рідкісними симптомами бронхіальної астми і низьким ризиком загострень і передбачає відсутність базисної терапії використання КДБА за потребою. Другий ступінь лікування, що передбачає використання ІГКС у низьких дозах (беклометазон дипропіонат (HFA) - 100 мкг/с, будесонід pMDI + спейсер - 200 мкг/с, будесонід (суспензія для небулайзера) - 500 мкг/с, флютиказону 100 мкг/с, циклесонід - 160 мкг/с), призначена дітям з більш частими симптомами бронхіальної астми або при рідкісних симптомах і наявності високого ризику загострень; як альтернатива пропонується використовувати антилейкотрієни (АЛТР). На третьому ступені терапії при виражених симптомах бронхіальної астми, що не контролюються прийомом низьких доз ІГКС, рекомендовано використовувати подвоєну добову дозу ІГКС (як альтернатива - колишня доза ІГКС + АЛТР). На четвертому ступені лікування при тяжкому перебігу бронхіальної астми у дитини до 5 років показано використання подвоєної добової дози ІГКС у поєднанні з АЛТР.

Для дітей віком 0-3 років кращим способом доставки препаратів для базисного лікування бронхіальної астми вважається ДАІ у поєднанні зі спейсером, забезпеченим лицьовою маскою; альтернативою є небулайзерна терапія з лицьовою маскою. Для пацієнтів з бронхіальної астми у віці 4-5 років для базисної терапії переважно використовувати ДАІ у поєднанні зі спейсером із загубником, але можливе використання і спейсера з лицьовою маскою або небулайзера з загубником або лицьовою маскою.

Ранніми симптомами загострення БА, що починається, у дітей до 5 років слід вважати раптову або поступову появу/посилення свистячих хрипів і утрудненого дихання, поява/посилення кашлю, особливо поза сном, сонливість або млявість, слабкість, зниження рухової активності, зміна поведінки корму, включаючи важко , недостатня у відповідь прийом «полегшують» препаратів; Найчастіше симптоми вірусних інфекцій можуть маскувати загострення БА, що починається.

На будь-якому ступені лікування, якщо активність дитини з бронхіальної астми раптово змінилася, а симптоми астми не купуються прийомом інгаляційних бронходилататорів або період їх дії прогресивно коротшає, то необхідно проводити повторні інгаляції КДБА кожні кілька годин і спостерігати за відповіддю; при відсутності вираженого ефекту батьками має бути розпочато терапію загострення бронхіальної астми вдома. Початкове лікування має бути розпочато з призначення 2 доз (200 мкг сальбутамолу або його еквівалента) через спейсер (з маскою або без залежно від віку), за відсутності ефекту з інтервалами в 20 хвилин допустиме проведення двох аналогічних інгаляцій; після цього дитина повинна перебувати під ретельним медичним наглядом (при необхідності – до кількох днів). Якщо симптоми зберігаються на фоні прийому 6 доз КДБА протягом 2 годин або немає значного поліпшення протягом доби, то призначаються ІГКС у високих дозах або системні стероїди (проте вказується, що обидва види лікування можуть супроводжуватися вираженими системними ефектами і вимагають ретельного лікарського спостереження).

Показаннями до невідкладної госпіталізації дітей з бронхіальної астмою до 5 років, згідно з рекомендаціями GINA-2014, є епізоди нерегулярного дихання та/або зупинки дихання, порушення мови та ковтання, розлитий ціаноз, втягнення міжреберних проміжків, падіння сатурації при диханні кімнатним повітрям нижче послаблення дихання при аускультації, відсутність відповіді на початкову терапію КДБА, низька відповідь на послідовні інгаляції 6 доз сальбутамолу (по 2 дози триразово з інтервалами в 20 хвилин), задишка, що зберігається після використання КДБА (навіть якщо відмічено деяке поліпшення стану дитини), загострення вдома.

У GINA-2014 багато уваги приділяється методам немедикаментозної профілактики та реабілітації хворих на бронхіальну астму, що, безумовно, сприяє підвищенню ефективності заходів та поліпшенню якості життя цих пацієнтів.

Загалом слід зазначити, що GINA-2014 є рекомендаційним документом, який увібрав у себе загальносвітовий досвід боротьби з таким соціально. значним захворюваннямяк бронхіальна астма. Хочеться сподіватися, що в сучасних російських погоджувальних документах з лікування та профілактики БА знайдуть відображення основні положення GINA-2014 з урахуванням організаційних та економічних можливостей нашої системи охорони здоров'я, що зробить життя пацієнтів з БА більш якісним та безпечним.

Бронхіальна астма (БА) це хронічне, гетерогенне, запальне захворювання дихальних шляхів, у якому грають роль багато клітин та клітинні елементи (зокрема опасисті, еозинофіли та Т-лімфоцити).

Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, що призводить до повторних епізодів свистячих хрипів, задишки, почуття закладеності в грудях та кашлю, зазвичай вночі або рано вранці. Ці епізоди зазвичай пов'язані з генералізованою бронхіальною обструкцією різної виразності, оборотною спонтанно або під дією лікування.

Поряд із такими захворюваннями, як артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, бронхіальна астма є найчастішим захворюванням (дані ВООЗ). У світі на астму хворіє близько 300 млн людей. Економічний збиток від хвороби вищий, ніж від ВІЛ та туберкульозу, разом узятих, соціальний збиток дорівнює шкоді при діабеті, цирозі печінки та шизофренії. Щороку від астми помирає 250 тис. людей.

GINA

Останні роки стали проривом у лікуванні та діагностиці даного захворювання. І це сталося через появу такого документа, як GINA(Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми).

Астма стала однією з перших хвороб, через яку було сформовано міжнародний консенсус, що підсумовує зусилля експертів з різних країн світу. Перший варіант погоджувального документа сформований у 1993 р. та отримав назву GINA – Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми.

У 1995 р. GINA стала офіційним документом ВООЗ, особливістю якого є динамічність та постійне оновлення відповідно до останніх наукових досягнень. У наступні роки GINA багато разів перевидавалася, доповнюючись новими методиками в діагностиці та лікуванні БА.

У 2014 р. з'являється нова редакція Глобальної стратегії, і це вже не керівництво, як було раніше, а довідник для реальної клінічної практики, що базується на доказовій медицині. Цей документ адаптований для країн з різним рівнем розвитку та забезпечення. Він включає набір клінічних інструментів і стандартизованих результатів лікування і профілактики астми.

У своїй статті ми хочемо зупинитись на змінах, що з'явилися в GINA 2014 та їх вплив на роботу лікаря загальної практики.

У новому документі з'явилися такі зміни:

• нове визначення астми, що наголошує на її гетерогенній природі;
• важливість верифікації діагнозу для запобігання як недостатній, так і надмірній діагностиці астми;
• важливість оцінки поточного контролю та ризику виникнення несприятливих результатів;
• комплексний підхід до лікування астми, заснований на індивідуальному підходідо пацієнта (індивідуальні характеристики, фактори ризику, що модифікуються, переваги пацієнтів);
• підкреслено важливість прихильності до терапії та правильної техніки інгаляції: переконатися в цьому, перш ніж збільшувати обсяг терапії;
• показано тактику самостійної корекції терапії в рамках підготовленого раніше письмового плану.

Крім цього, з'явилися два раніше неіснуючі розділи:

• Діагностика та лікування поєднання астми та ХОЗЛ (ACOS);
• Ведення астми у дітей 5 років та молодше.

Визначення астми

У новому визначенні GINA, а воно звучить таким чином: «астма - це гетерогенне захворювання, що зазвичай характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів», астма характеризується повторюваними респіраторними симптомами, такими як свистячі хрипи, утруднення дихання які змінюються залежно від часу та за інтенсивністю, поєднуючись з варіабельним обмеженням експіраторного (видихається) потоку повітря, зроблено акцент на гетерогенність.

Гетерогенність астми проявляється різними етіологічними фенотипами: бронхіальною астмою курця, астмою, асоційованою з ожирінням, частими загостреннями, з малооборотною або фіксованою обструкцією бронхів, нееозинофільним біофенотипом астми та ін.

У пацієнтів із даними фенотипами з більшою ймовірністю буде знижено відповідь на монотерапію інгаляційними кортикостероїдами (ІГКС). Для них найкращою стратегією тривалої терапії буде призначення комбінованої терапії (ІГКС + тривало діючі (β2-агоністи (ДДБА) або, як альтернатива, ІГКС + антилейкотрієнові препарати).

Верифікація діагнозу

Друге, на чому був зроблений акцент у новому документі, це чіткіша верифікація діагнозу, що допоможе виключити як гіпер-, так і гіподіагностику астми. Практичний лікар повинен виявити варіабельну респіраторну симптоматику, яка допоможе йому діагностувати. Це свистячі хрипи, експіраторна задишка, відчуття закладеності у грудях та непродуктивний кашель.

Присутність більш ніж одного з цих симптомів, варіабельність їх у часі та інтенсивності, погіршення вночі або при пробудженні, провокація фізичними вправами, сміхом, контактом з алергеном, холодним повітрям та появою (або посиленням) на тлі вірусних інфекцій свідчить на користь бронхіальної астми.

Ця симптоматика має бути підтверджена функціональними тестами. В оцінці оборотності бронхіальної обструкції показники не змінилися (приріст ОФВ1 на 12% при пробі з бронходилататорами та зменшення на 12% при провокації), але змінилися показники варіабельності ПСВ (замість 20% вони стали становити > 10%).

В оцінці ступеня важкості істотних змін не відбулося. Вона ретроспективно оцінюється через кілька місяців регулярного лікування, виходячи з терапії, яка була потрібна для контролю симптомів і загострень, і може змінюватися з часом.

Легкий ступінь тяжкості: бронхіальна астма контролюється препаратами 1 або 2 кроків терапії (КДБА за потребою + малоінтенсивний контролюючий препарат - низькі дози ІГКС, АЛТР або кромон).

Середньоважкабронхіальна астма контролюється застосуванням кроку 3 терапії (низькі дози ІГКС/ДДБА).

Важкаастма - 4 та 5 кроки терапії, включаючи високі дози ІГКС/ДДБА для запобігання розвитку неконтрольованої астми. І якщо астма не контролюється, незважаючи на цю терапію, треба виключити причини, що перешкоджають досягненню контролю (неадекватна терапія, неправильна техніка інгаляції, коморбідні стани).

У зв'язку з цим у GINA 2014 введені поняття істинної рефрактерної астми та неконтрольованої астми внаслідок впливу факторів зовнішнього середовища, супутніх захворювань, психологічних факторіві т.д.

До основних причин поганого контролю відносяться неправильна техніка інгаляції (до 80% пацієнтів), низький комплаєнс, помилка в діагнозі, супутні захворювання (риносинусит, ГЕРХ, ожиріння, синдром обструктивного апное уві сні, депресія/тривожність), що продовжують дію сенсі чи на роботі.

Контроль над астмою

Як і в попередніх виданнях, у новій версії GINA велика увага приділена контролю над астмою, але дещо змінилися підходи до реалізації цього завдання. Контроль астми, на думку міжнародних експертів, має складатися із двох складових: контролю симптомів та мінімізації майбутніх ризиків.

"Контроль симптомів" - це оцінка поточної клінічної симптоматики (вираженості денних та нічних симптомів, потреби в КДБА, обмеження фізичної активності).

"Мінімізація майбутніх ризиків" - оцінка потенційного ризику загострень, що прогресує порушення легеневої функції аж до фіксованої легеневої обструкції, а також ризику побічних ефектів терапії. "Майбутній ризик" не завжди залежить від поточного контролю симптомів, але поганий контроль симптомів збільшує ризик загострень.

Збільшують ризик: один і більше загострень протягом останнього року, погана прихильність до терапії, технічні проблеми з використанням інгаляторів, зниження функціональних легеневих тестів (ОФВ1), куріння, еозинофілія в крові.

Вперше у новій редакції Глобальної стратегії лікування та профілактики бронхіальної астми розділ лікування астми враховує не лише ефективність та безпеку препаратів, а й переваги пацієнтів та правильність використання інгаляцій.

Ефективність інгаляційної терапії на 10% визначається самим лікарським препаратом, а на 90% – правильною технікою інгаляції. Лікар, який призначає лікування, повинен пояснити техніку інгаляцій та перевірити правильність її виконання під час наступних візитів.

Довгострокові цілі терапії бронхіальної астми включають:

• контроль клінічних симптомів;
• підтримання нормальної фізичної активності, включаючи вправи;
• підтримка функції зовнішнього дихання на рівні, максимально наближеному до нормального;
• попередження загострень;
• попередження побічних ефектів від призначення протиастматичної терапії;
• попередження смертності через астму.

Групи препаратів для лікування БА

Це препарати для полегшення симптомів («рятувальники»), які використовуються для усунення бронхоспазму та його профілактики, та препарати для базисної (підтримуючої) терапії, які дають змогу контролювати захворювання та запобігати його симптомам. Підтримуюча терапія повинна застосовуватися регулярно та тривало для збереження контролю.

До препаратів для полегшення симптомів відносяться

• короткодіючі β2-агоністи (КДБА),
• системні глюкокортикостероїди (СГКС) - всередину та внутрішньовенно,
• антихолінергічні препарати (М-холінолітики),
• метилксантини короткої дії,
• комбіновані короткодіючі бронходилататори (β2-агоністи + антихолінергічні препарати).

Препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми, складаються з двох груп:

1. базисні засоби (інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), системні глюкокортикостероїди (СГКС), антагоністи лейкотрієнів, кромони та неодекромили, антитіла до імуноглобуліну Е)
2. препарати контролю (тривалі β2-агоністи (ДДБА), метилксантини тривалої дії, і вперше в нових рекомендаціях внесений тривалий холінолітик у формі респімат).

У нових документах продовжує залишатись покроковий підхід до терапії бронхіальної астми. Дещо змінився обсяг терапії при різних ступенях (кроках) лікування.

Перший крок: вперше на цьому етапі лікування, крім КДБА, з'явилися низькі дози ІГКС (у пацієнтів із факторами ризику).

Другий крок: використовуються низькі дози ІГКС, КДБА та, як альтернативна терапія, антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР) та низькі дози теофіліну.

Третій крок: низькі дози ІГКС плюс ДДБА, альтернатива – середні або високі дози ІГКС або низькі дози ІГКС плюс АЛТР (або плюс теофілін).

Четвертий крокДозування: середні або високі дози ІГКС плюс ДДБА, альтернатива - високі дози ІГКС плюс АЛТР (або плюс теофілін).

П'ятий крок: оптимізація дози ІГКС плюс ДДБА, антіEgE, АЛТР, теофілін, ДДАХ (тіотропіум у формі респімат, низькі дози системних кортикостероїдів). Вперше у терапії з'являються немедикаментозні методи лікування (бронхіальна термопластика, високогірна терапія).

На всіх кроках застосовуються КДБА за потребою, і вперше на 3, 4 та 5 кроках, як альтернатива КДБА, запропоновані низькі дози ІГКС плюс формотерол.

Якщо астма не контролюється (контроль недостатній) на фоні поточної терапії, необхідно посилити терапію (Step Up), доки контроль не буде досягнуто. Як правило, покращення настає протягом місяця. Якщо астма контролюється частково, також необхідно розглянути можливості посилення терапії.

Якщо контроль астми підтримується (на тлі посиленої контролюючої терапії) протягом щонайменше трьох місяців, то інтенсивність терапії потрібно поступово знижувати (step down).

Комбінації препаратів

Золотим стандартом у лікуванні бронхіальної астми починаючи з 3 кроку є фіксовані комбінації ІГКС + ДДБА. Їх використання ефективніше, ніж прийом кожного препарату з окремого інгалятора, зручніше для хворих, покращує виконання пацієнтами призначень лікаря (compliance), гарантує застосування як бронходилататора, а й протизапального препарату - ИГКС.

Існуючі на сьогоднішній день комбінації:

• флутиказону пропіонат + сальметерол (серетид, тевакомб);
• будесонід + формотерол (симбікорт);
• бекламетазон + формотерол (фостер);
• мометазон + формотерол (зінхейл);
• флютиказон фуроат + вілантерол (релвар).

У GINA-2014 дещо змінена тактика при веденні хворих із загостренням бронхіальної астми Вона включає рекомендації для лікаря:

• β2-агоніст короткої дії, 4-10 упорскування через аерозольний дозований інгалятор + спейсер, повторювати через кожні 20 хвилин протягом години;
• преднізолон: у дорослих пацієнтів 1 мг/кг, максимум 50 мг; у дітей 1-2 мг/кг, максимум 40 мг;
• кисень (якщо є): цільове насичення 93-95 % (у дітей: 94-98 %);

та пам'ятку для пацієнта: швидке збільшення дози інгаляційного кортикостероїду максимум до дози, еквівалентної 2000 мкг беклометазону дипропіонату.

Варіанти залежать від препарату, який зазвичай використовується для базисної терапії:

• інгаляційний глюкокортикоїд: збільшити дозу мінімум вдвічі, можливе збільшення до високої дози;
• інгаляційний глюкокортикоїд/формотерол як підтримуюча терапія: збільшити підтримуючу дозу інгаляційного глюкокортикоїду/формотеролу в чотири рази (до максимальної дози формотеролу 72 мкг на день);
• інгаляційний глюкокортикоїд/салметерол як підтримуюча терапія: перейти на ступінь вгору як мінімум до вищої дози препарату; можливе додавання окремого інгалятора з кортикостероїдами для досягнення високої дози інгаляційного кортикостероїдів;
• інгаляційний глюкокортикоїд/формотерол як підтримуюча та симптоматична терапія: продовжити застосування підтримуючої дози препарату; збільшити дозу інгаляційного кортикостероїду/формотеролу, що використовується за потребою ( максимальна дозаформотеролу становить 72 мкг на день).

На наш погляд, ці рекомендації досить дискутабельні. Доза формотеролу 72 мкг на день, за нашими спостереженнями, призводить до виражених побічним ефектам(тремор кінцівок, серцебиття, безсоння), а застосування сальметеролу в період загострення взагалі нераціонально, оскільки препарат не має ефекту короткодіючого β2-агоніста.

На період загострення ми пропонуємо переводити всіх пацієнтів на небулайзерну терапію комбінованим коротким бронходилататором (беродуал) та інгаляційним КС (будесонід – небулізований розчин) за потребою на короткий курс системної КС-терапії. Після стабілізації стану знову переходити на комбіновану терапію з урахуванням прихильності пацієнта до тих чи інших препаратів.

Синдром поєднання астми та ХОЗЛ (ACOS)

Синдром поєднання астми і ХОЗЛ (ACOS) характеризується персистуючим обмеженням повітряного потоку з окремими проявами, зазвичай пов'язаними як з ХАЛ, так і з ХОЗЛ.

Поширеність синдрому поєднання ХА та ХОЗЛ варіює залежно від діагностичних критеріїв. На нього припадає 15-20% пацієнтів із хронічними захворюваннями дихальних шляхів.

Прогноз пацієнтів з ознаками і астми, і ХОЗЛ гірший, ніж за наявності лише одного діагнозу. Для цієї групи хворих характерні часті загострення, найгірша якість життя, швидке зниження функції легень, висока летальність, високі економічні витрати на лікування.

Для встановлення даного діагнозу використовується синдромальний підхід (виділяють симптоми, властиві кожному з цих захворювань).

Симптоми, характерні для астми

• Вік – частіше до 20 років.
• Характер симптомів: варіюються за хвилинами, годинами або днями; погіршуються вночі або ранні ранкові години; з'являються під час фізичного навантаження, емоцій (включаючи сміх), дії пилу або алергенів.
• Функція легень: варіабельні обмеження повітряного потоку (спірометрія або пікова швидкість видиху), функція легень між симптомами – нормальна.
• Анамнез захворювання або сімейний анамнез: раніше діагностувалась астма, сімейний анамнез астми або інших алергічних захворювань (риніт, екзема).
• Перебіг захворювання: симптоми не прогресують; сезонна варіабельність або варіабельність рік у рік; можливе спонтанне поліпшення або швидка відповідь на бронходилататори або через кілька тижнів – на інгаляційні стероїди.
• Рентгенологічне дослідження – норма.

Симптоми, характерні для ХОЗЛ

• Вік – після 40 років.
• Характер симптомів: персистують, незважаючи на лікування; є хороші та погані дні, але денні симптоми та задишка при фізичному навантаженні залишаються завжди; хронічний кашель та продукція мокротиння передують задишці; вони зазвичай пов'язані з тригерами.
• Функція легень: персистуючі обмеження повітряного потоку (ОФВ1/ФЖЕЛ)< 0,7 в тесте с бронхолитиком).
• Функція легень між симптомами знижена.
• Анамнез захворювання або сімейний анамнез: раніше діагностувалася ХОЗЛ; інтенсивна дія факторів ризику: куріння, органічне паливо.
• Перебіг захворювання: симптоми повільно прогресують (прогресування рік у рік), короткодіючі бронходилататори приносять обмежене полегшення.
• Рентгенологічне дослідження: тяжка гіперінфляція.

Якщо у пацієнта три і більше ознак, характерних для астми та для ХОЗЛ, це очевидний доказ синдрому поєднання астми та ХОЗЛ (ACOS).

Об'єм необхідних обстежень при даному синдромі: тест на гіперреактивність, комп'ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВР), гази артеріальної крові, дифузія газів, алерго-обстеження (IgE та/або шкірні проби), FENO, загальний аналізкрові із визначенням рівня еозинофілів.

Лікування ACOS-синдрому враховує терапію двох складових (БА та ХОЗЛ) і включає призначення трикомпонентної комбінації: ІГКС, β2-агоніста тривалої дії, антихолінергічного препарату тривалої дії, відмова від куріння, вакцинацію і легеневу реабілітацію.

Л.В. Коршунова, О.М. Урясьєв, Ю.А. Панфілов, Л.В. Твердова

«Основна рекомендація, яку ми дали – не використовувати препарати швидкої дії, короткодіючі бета-адреноміметики або КДБА – які протягом 50 років були першою лінією лікування бронхіальної астми», – сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, Інститут медичних дослідженьВулкока в Сіднеї, Австралія, голова наукового комітету GINA.

З міркувань безпеки, згідно з кишеньковим керівництвом GINA 2019 року, монотерапія короткодіючими бета-адреноміметиками більше не рекомендується для швидкого полегшення симптомів бронхіальної астми.

У рекомендаціях йдеться, що «GINA рекомендує всім дорослим і підліткам, які страждають на бронхіальну астму, отримувати базисну терапію, що містить ІГКС [інгаляційний глюкокортикостероїд], щоб знизити ризик серйозних загострень і досягти контролю симптомів».

При легкій бронхіальній астмі GINA рекомендує при необхідності використовувати низькі дози формотеролу – бета-адреноміметику, що тривало діє, а якщо формотерол недоступний, то щоразу застосовувати низькі дози інгаляційних кортикостероїдів разом з короткодіючим бета-адреноміметиком.

Парадокс для пацієнтів

"Парадокс, який ми повинні пояснити, полягає в тому, що короткодіючий бета-адреноміметик може врятувати вам життя, але також може і вбити вас", - сказала Реддел в інтерв'ю Medscape Medical News.

Досі для профілактики симптомів легкоїбронхіальної астми рекомендувалося щоденне застосування низьких доз інгаляційних глюкокортикостероїдів разом з бета-адреноміметиками у разі потреби (J Asthma Allergy. 2010; 3:169-176).

Реддел пояснила, що лише деякі пацієнти з легкою формою бронхіальної астми щодня дотримуються режиму лікування.

«Щоденне застосування низької дози є дуже ефективним і скорочує кількість госпіталізацій на третину, а кількість летальних випадків - вдвічі», - сказала Реддел, виступаючи перед повним залом тут, на Міжнародному конгресі Європейського респіраторного товариства (European Respiratory Society) 2019 року. Проте, «ступінь дотримання схеми лікування становить лише близько 25-35%, а Австралії цей показник набагато нижче».

Пацієнти вважають за краще використовувати ліки при необхідності замість того, щоб застосовувати підтримуючу терапію для профілактики, сказала вона. "Вони думають: "Я контролюю свою хворобу" - але ми знаємо, що це збільшує ризик смерті".

«Ці зміни не є поспішними», - запевнила вона аудиторію, пояснивши, що в їх основі лежить довга історія попереджень, як зазначено у резюме змін (Eur Respir J. 2019; 53:1901046).

Дві попередні доповіді викликали тривогу, що монотерапія короткодіючими бета-адреноміметиками може принести більше шкоди, ніж користі після епідемій бронхіальної астми на фоні застосування ізопреналіну і фенотеролу в 1970-х і 1980-х роках.

Дослідження 1994 показало, що ризик смерті від бронхіальної астми різко зростає, коли пацієнт використовує 1,4 балончика (кожний з яких містить 20000 мкг) інгаляційного бета-адреноміметику на місяць (Am J Respir Crit Care Med. 1994; ).

А дослідження 2001 показало, що використання бронходилататорів через небулайзер або пероральних стероїдів статистично значуще частіше призводить до смерті від бронхіальної астми (Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 12-18). Фактично, у крові померлих пацієнтів концентрація сальбутамолу у 2,5 рази перевищувала концентрацію сальбутамолу у крові пацієнтів із контрольної групи.

У 2014 році GINA почала закликати до обережності, заявивши, що лікування короткодіючими бета-адреноміметиками має обмежуватися пацієнтами з бронхіальною астмою, у яких симптоми відзначаються не частіше ніж двічі на місяць, і у яких немає факторів ризику загострення, але зазначили, що необхідні додаткові дані . Доктор Реддел брала участь у двох подальших дослідженнях, у яких вивчалося це питання.

У 2018 році дослідження показало зниження частоти важких загострень на 64% при використанні комбінації глюкокортикостероїду будесоніду з формотеролом порівняно з тербуталіном, короткодіючим бета-адреноміметиком (N Engl J Med. 2018; 378:1865-18).

Інше дослідження 2018 року показало, що використання комбінації будесоніду з формотеролом у разі потреби не поступалося підтримуючої терапії будесонідом у пацієнтів з тяжкими загостреннями (N Engl J Med. 2018; 378:1877-1887)

З того часу ще кілька досліджень показали, що використання комбінації інгаляційних глюкокортикостероїдів та формотеролу за необхідності ефективно полегшує симптоми. «У квітні ми опублікували рекомендації з даними від 7000 пацієнтів, – сказала Реддел в інтерв'ю Medscape Medical News. - І тепер ми маємо дані майже від 10000 пацієнтів».

Недавнє дослідження з Нової Зеландії, яке показало, що використання комбінації будесоніду з формотеролом при необхідності краще, ніж підтримуюча терапія низькими дозами будесоніду плюс застосування інгалятора для полегшення симптомів у разі потреби (Lancet. 2019; 394:919-928), надає нам дані, що підтверджують нові рекомендації.

Це дослідження буде представлено на конгресі одним із дослідників, Крістіною Багготт (Christina Baggott), MBChB, з Новозеландського Інституту медичних досліджень у Веллінгтоні.

«Ці рекомендації допоможуть подолати надмірне використання препаратів для полегшення симптомів і недостатнє застосування засобів для профілактики нападів», - сказала вона.
"Ми вже ознайомилися з результатами досліджень SYGMA1 та SYGMA2", - сказала вона в інтерв'ю Medscape Medical News. Тим не менш, «ми були здивовані, що ми отримали статистично значущі результати – просто значущі – демонструють перевагу» комбінації будесоніду з формотеролом за необхідності.

Клініцисти повинні сісти та обговорити зі своїми пацієнтами оптимальну схему лікування, пояснила вона. «Які ваші пріоритети? Що ви віддаєте перевагу?» Ви любите приймати ліки щодня, або переважно дієте, коли у вас з'являються симптоми?

Запропоновано додаткові запобіжні заходи

«Використання бета-адреноміметика, що тривало діє, без ІГКС при бронхіальній астмі безсумнівно небезпечне», - сказав Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, з Королівського коледжу Лондона, який представив дані про препарати.

І дані «вказують, що надмірне використання короткодіючого бета-адреноміметика без ІГКС також є явно небезпечним. Я підозрюю, що це вбиває людей із бронхіальною астмою», додав він.

Але Джонстон сказав, що, на його думку, запобіжні заходи GINA повинні піти ще далі, щоб у пацієнтів не було можливості самостійно приймати короткодіючий бета-адреноміметик.

«З міркувань безпеки бета-адреноміметики повинні бути заборонені та замінені комбінованою терапією бета-адреноміметиком-ІГКС в одному інгаляторі, щоб пацієнти не могли приймати бета-адреноміметики без одночасного отримання стероїду», - сказав він.

Однак він визнав, що ця ідея може спричинити розбіжності.
Реддел повідомляє про фінансові відносини з компаніями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma та Boehringer Ingelheim. Джонстон повідомляє про відсутність значних фінансових відносин. Багготт повідомляє про отримання плати за навчання від компаній AstraZeneca та Boehringer.

Міжнародний конгрес Європейського респіраторного товариства (ERS) 2019 року. Подано 30 вересня 2019 року.

Бронхіальну астму (БА) вважають небезпечним захворюванням, яке є проблемою для всього світу. Діагностика на ранніх стадіяхБА та правильне лікуваннясуттєво зменшують соціально-економічну шкоду від бронхіальної астми та полегшують прояв симптомів у хворих.

Найбільш серйозним ускладненням бронхіальної астми є астматичний статус.

Для визначення класифікації бронхіальної астми, а також для вироблення плану лікування та профілактичних дій була розроблена GINA (глобальна ініціатива з бронхіальної астми).

Відповідно до нової концепції бронхіальної астми є гетерогенним захворюванням, при якому в дихальних шляхах локалізується запальний процес хронічного характеру.

Діагностика здійснюється за такими ознаками як дихання зі свистом, задишка, кашель, здавлювання в області грудної клітки. Симптоми варіабельні за тривалістю та інтенсивністю, а також поєднуються з хронічною дихальною обструкцією.

Класифікація бронхіальної астми GINA 2014

1. Причина виникнення (ендогенна, атопічна, аспіринова, професійна, змішана);
2. рівень контролю (контрольований, частково контрольований, неконтрольований);
3. Загострення (легка течія, середня та важка).

Залежно від віку, клінічних проявіврозрізняють фенотипи астми:

Важливе місце у лікуванні хворих на астму займає своєчасна та точна діагностика. З метою підтвердження діагнозу "бронхіальна астма" враховуються два важливі параметри:

1. Наявність респіраторної симптоматики, що змінюється за інтенсивністю та тривалістю: утруднене дихання, хрипи зі свистом, кашель, скутість у ділянці грудної клітки;

2. Доказ варіабельної обструкції у бронхах.

Клінічна картина хворого (фактор ризику)

Необхідно виявити тяжкість бронхіальної астми для коректної терапії. Виходячи з концепції GINA 2014, для оцінки тяжкості бронхіальної астми рекомендують використовувати контроль ретроспективного обстеження (за обсягом лікування, щоб досягти контролю астми через кілька місяців грамотно підібраного основного лікування).

Розрізняють три ступені тяжкості бронхіальної астми.

• легкий ступінь (діагностують, коли бронхіальна астма можна контролювати за допомогою бета-агоністів (КДБА) короткої дії, тільки при необхідності, або незначних доз ІКС, а також з використанням антилейкотрієнових препаратів АЛП);
• ступінь середньої тяжкості (встановлюють при хорошому контролі бронхіальної астми, коли в лікувальній терапії присутні незначні дози спільно з бета-агоністами тривалої дії, або ІКС у середніх дозах;
• тяжкий ступінь тяжкості бронхіальної астми (щоб контролювати симптоми бронхіальної астми потрібно використовувати препарати в комплексі і у великих дозах, напр. ІКС у великих дозах з бета-агоністами, в деяких випадках не вдається контролювати бронхіальну астму).

Також дуже важливо бачити різницю між тяжкою бронхіальною астмою та недостатньо контрольованою.

Перед тим, як діагностувати тяжку бронхіальну астму, необхідно переконатися в тому, що виключені всілякі причини відсутності контролю:

1. Неправильна діагностика бронхіальної астми;
2. невідповідна техніка інгаляції;
3. Знижена схильність до лікування;
4. Наявність супутніх захворювань (ожиріння, риносинусити та ін.)

Базисна терапія БА

Важливим аспектом є призначення правильного обсягу лікування у хворих, які ніколи раніше не проходили терапію бронхіальної астми, або пацієнти, вперше з поставленим діагнозом бронхіальної астми. Відповідно до рекомендацій GINA початкова терапія безпосередньо залежить від клінічних ознак, а також наявності факторів, що провокують.

Розрізняють 5 ступенів контролю симптомів та зниження майбутніх ризиків бронхіальної астми:

1. Перший ступінь: препарати β-агоністи короткої дії, усувають прояви бронхіальної астми, використовують при необхідності у хворих з рідкісними проявами симптомів;
2. Другий ступінь: препарати з низькими дозами при тривалому контролі комбінують з препаратами, що купують прояви бронхіальної астми, тільки при необхідності;
3. Третій ступінь: препарат, який усуває напади, а також один або кілька для контролю;
4. Четвертий ступінь: від двох і більше лікарських засобів для контролю бронхіальної астми доповнюють препаратом, який купує напади, застосовують при потребі;
5. П'ятий ступінь: додаткова терапія.

Оновлена ​​концепція GINA спрямована на покращення спостереження за пацієнтами з бронхіальною астмою, а також досягнення позитивних результатів терапії.

Стратегія спрямована на реалізацію в різних системах охорони здоров'я, яка характеризується доступністю лікування.

GINA – це міжнародна структура, яка покликана у світовому масштабі вирішувати проблему боротьби з бронхіальною астмою. БА - гетерогенне захворювання з локалізацією запального процесу в дихальних шляхах, що носить хронічний характер. Воно є світовою проблемою – йому схильні люди різного віку та соціальних груп. Недуга вимагає постійного контролю через його невиліковність.

Що таке програма gina для боротьби з астмою?

У 1993 році було створено оперативну групу з вивчення всесвітньої проблеми розвитку бронхіальної астми під керівництвом Всесвітньої організації охорони здоров'я та Інституту серця, легенів та крові США. Діяльність команди призвела до появи доповіді про можливості лікування та профілактики бронхіальної астми.

Як наслідок, виникла організація GINA, що є структурою взаємодіючих лікарів, лікувальних закладів та інстанцій. Пізніше ця структура переросла до Асамблеї, що об'єднала експертів цієї галузі з усього світу.

Метою роботи об'єднання стала розробка правил лікування людей, які страждають на бронхіальну астму та інформування населення.

Організація займається питаннями впровадження результатів наукових досліджень у стандарти лікування бронхіальної астми, їх поліпшенням. Досі по всьому світу спостерігається низький рівеньлікування від бронхіальної астми. Організація докладає всіх зусиль щодо забезпечення доступності ліків, методик впровадження дієвих програм, обліку результатів. Остання доповідь GINA побудована не просто у вигляді опису, а у формі стратегії, що базується на новій серйозній доказовій базі щодо найкращих способівзастосування клінічних рекомендаційлікування астми.

Визначення астми згідно з GINA 2016

До 2012 року з'явилася інформація про те, що бронхіальна астма відноситься до гетерогенних захворювань. Об'єднання джин вивело точне визначенняцієї недуги: астма носить хронічний характер, викликає запалення дихальних шляхів.

Необхідна рання діагностикаі ефективне лікуваннянедуги, оскільки він знижує працездатність людини, цим опосередковано впливаючи на економіку.За описом GINA 2016 бронхіальна астма визначається за такими ознаками, як:

Ці ознаки виявляються внаслідок реакції дихальних шляхів на подразники. Відбувається їх звуження та активне вироблення великої кількості слизу. Ці фактори перешкоджають вільному проходженню повітря у легені.

Запалені бронхи стають чутливими до алергенів. Тому хвороба має два різновиди: алергічну, що супроводжується нежиттю і кропив'янкою, а також неалергічну форму бронхіальної астми.

Захворювання піддаються люди будь-якого віку та соціального статусу. Найчастіше вона виникає у дітей, які можуть здебільшого в міру дорослішання позбавитися її. Але чисельність людей, що страждають від бронхіальної астми, неухильно зростає, переходячи кордон трьох сотень мільйонів людей.

Класифікація БА за GINA

За створеною GINA 2016 класифікацією, бронхіальна астма поділяється на фенотипи. Вони різняться залежно від клінічних проявів та віку хворого. Виділено п'ять типів астми:

Діагностика астми на початковому етапі в сукупності з адекватною терапією дозволяє зменшити соціально-економічну шкоду, яка приноситься захворюванням, а також значно покращити життя пацієнтів.

Існує п'ять ступенів контрольованих ознак та шляхів зменшення ризику виникнення бронхіальної астми в майбутньому:

Можна зробити висновок – основою терапії бронхіальної астми стає ІГКС, а також їх поєднання із ДДБА.Це сприяє зняттю запалення в стислі терміни. Рівень тяжкості захворювання вимірюється лише ступенем лікування. Оцінка успішності терапії повинна проводитись через кожні три чи шість місяців. Інтенсивність лікування зменшують, якщо спостерігається позитивний результат. За відсутності ефекту застосовують лікування наступним ступенем.

Розроблено схему ведення терапії за етапами. Відповідно до цієї розробки потрібно дотримуватися кількох рекомендацій:

• необхідне навчання хворого на самодопомогу під час активного прояву симптомів бронхіальної астми;
• обов'язково слід проводити лікування від супутніх хвороб, таких як ожиріння та куріння;
• Необхідно звертати увагу на немедикаментозному лікуванню: виключенню сенсибілізаторів, зменшенню маси тіла, фізичному навантаженню.