Лікування чистих ран у хірургії препаратів. Хірургічна обробка ран. Повторне хірургічне оброблення ран

Зміст статті

Рана(vulnus) – це механічне порушення цілісності шкіри або слизової оболонки з можливим ушкодженням прилеглих тканин. Поранення - це механізм дії травмуючого агента на тканини та органи, внаслідок якого утворюється рана.
Рана- вид травми, у тому числі й операційної, і вона завжди становить загрозу розвитку тяжких ускладнень або життя пораненого. Вчення про рани є найважливішою теоретичною основою хірургії, без знання якої неможливе успішне лікування ран.

Клініка ран

Клінічна картина рани залежить від масштабів місцевих ушкоджень тканин та органів та від загальних реакцій організму у відповідь на травму.
Місцевими симптомами рани є:
біль (dolor) у момент поранення визначається механічним пошкодженням рецепторів та нервових стовбурів. Інтенсивність болю залежить від кількості нервових волокон та закінчень у сфері ушкодження, реактивності організму та нервовопсихічного стану потерпілого, а також швидкості заподіяння пошкодження та властивостей предмета, яким воно заподіяно. Відомо, що чутливість до болю різних тканин та органів неоднакова. Найбільш інтенсивний біль виникає внаслідок пошкодження нервових стовбурів, окістя, пульпи зуба, пристінкової очеревини, плеври та шкіри. Менш інтенсивний біль відчувається при пошкодженні підшкірної жирової клітковини, м'язів, шлунка, кишок та інших органів. Безболісними є ураження речовини мозку та легень. Найбільш чутливими до болю є діти та особи з лабільною нервовою системою. Чим гостріша зброя і чим швидше нанесена рана, тим менше ушкоджується нервових елементів і відповідно меншою буде інтенсивність болю. Хоча відчуття болю є захисною реакцією організму, за її надмірної інтенсивності виснажується центральна нервова система, що сприяє порушенням функцій життєво важливих органів прокуратури та систем (шоку);
зяяння рани (hiatus) визначається її об'ємом, глибиною та кількістю поперечно розірваних еластичних волокон шкіри (лангерівських ліній). Велике сяйво виникає при поперечному пошкодженні м'язів та товстого шару підшкірної жирової клітковини;
кровотеча (haemorrhagia) залежить від кількості та анатомічної будовиушкоджених судин. Поразка великих артерій та вен супроводжується масованою кровотечею. Ураження незначної кількості дрібних судин і капілярів викликає кровотечу, яка, як правило, відносно швидко припиняється, а кров утворює згусток. При ранах, нанесених гострими предметами, кровотеча більш виражена, ніж ранах, нанесених тупими предметами;
загальні реакції організму у разі виникнення поверхневих пошкоджень настільки незначні, що клінічно вони завжди визначаються. При пораненнях з великою ділянкою ушкодження клінічна картината симптоматика обумовлені локалізацією рани, інтенсивністю кровотечі, наявністю уражень життєво важливих органів, перебігом ранового процесу та розвитком або відсутністю розвитку ранової інфекції.
Рана небезпечна гострим кровотечею(що може призвести до розвитку у пораненої анемії); розвитком шоку (геморагічного, травматичного); ушкодженням життєво важливих органів (серця, мозку та ін.); розвитком місцевої або загальної інфекції (сепсису, правця, сказу, СНІДу та ін.); функціональними розладами місцевого, регіонарного чи загального характеру; смертю.
У рані розрізняють краї, стінки, дно, кути та вміст. Розміри рани характеризуються її довжиною, шириною та глибиною. Проникаючи вглиб тіла, рановий предмет руйнує тканини, судини, нерви, викликає забій і струс, а також залишає рановий канал.

Класифікація ран

I. За характером ушкодження:
а) вогнепальна (кульова, осколкова, внаслідок дії вибухової хвилі);
б) заподіяна холодною зброєю (ножова, штикова, іншими предметами).
ІІ. За механізмом нанесення і залежно від агента, що ранить:колота (vulnus punctum), різана (vulnus incisum), рубана (vulnus caesum), забита (vulnus contusum), розмозжена (vulnus conguassatum), рвана (vulnus laceratum), укушена (vulnus morsum), отруєна (vulnus morsum) vulnus mixtum), вогнепальна (vulnus sclopetarium), садна (excoriatio), подряпина (scarificatum).
ІІІ. За формою дефекту:лінійна, дірчаста, клаптева, із втратою речовини.
IV. За ступенем руйнування тканин:
а) з малою областю пошкодження, що характеризується невеликим руйнуванням тканин за течією ранового каналу, незначним забиттям та струсом тканин навколо неї (різана, колота, рубана);
б) з великою областю пошкодження (вогнепальна; рана, що утворилася внаслідок забиття важким предметом).
V. По глибині пошкодження:поверхнева, проникна, наскрізна, тангенційна.
VI. За обставинами ушкодження:операційна, випадкова, бойова.
VII. За ступенем інфікування:
а) асептична (операційна рана чи рана, що утворилася після первинної хірургічної обробки);
б) забруднена мікробами (у цій рані ознаки запалення не виражені);
в) інфікована (рана має все клінічні ознакизапалення – набряк, почервоніння, підвищення температури тканин, біль, порушення функції).
VIII. Рани по виду загоєння:
а) первинним натягом (операційна рана та деякі різані рани);
б) вторинним натягом (рана з нагноєнням та розвитком грануляційної тканини);
в) під струпом (опік).
Будь-яка рана має свої особливості, які слід враховувати під час надання допомоги.
Різана ранананоситься гострим предметом. Вона має лінійну форму, гострі кути, зяє, сильно кровоточить. Тканини довкола неї майже не руйнуються. Зяяння рани дозволяє її обстежити, а також сприяє відтоку ранових виділень. Різана рана найбільш сприятлива у плані загоєння.
Рублена раназавдається важким гострим предметом. Вона характеризується великою глибиною, сильною кровотечею, помірним забиттям та струсом тканин, можливим пошкодженням кісток та життєво важливих органів.
Колота ранананоситься гострим предметом, що коле. Анатомічною особливістю цієї рани є її значна глибина та незначне пошкодження шкірних покривів, а також звивистий рановий канал. В області великого масиву м'язів внаслідок їх скорочення рановий канал зміщується та спадається. У цьому випадку при пошкодженні великих судин, порожнистих або паренхіматозних органів виділення кишкового вмісту або крові через рану іноді не відбувається, що може спричинити діагностичні помилки та неадекватне лікування. Колоті рани небезпечні ще й тим, що з колючим предметом у глибину тканин заносяться мікроорганізми, а рановий вміст, не знаходячи виходу на поверхню, стає для них живильним середовищем. При наданні першої допомоги не рекомендується виймати колючий предмет з рани, щоб не змінити напрямки ранового каналу та мати можливість визначити його глибину.
Забиті, рвані та розмозжені раниє наслідком дії важкого тупого предмета. Вони характеризуються великою кількістю розмозжених, забите, просочених кров'ю тканин зі зниженою життєздатністю. Кровотеча за цих ран не виражена внаслідок тромбування роздавлених судин. Усе це створює сприятливі умови у розвиток інфекції. Такі рани дуже болючі, найчастіше призводять до порушення місцевого кровообігу, виникнення вторинних некрозів та шоку.
Укушені ранихарактеризуються не так глибиною і поширеністю пошкодження, як масованим інфікуванням вірулентною мікрофлорою ротової порожнини тварин або людини. Перебіг цих ран найчастіше ускладнюється нагноєнням. Найтяжчим ускладненням укусу є сказ (rabies). Вірус сказу виділяється хворими тваринами здебільшого зі слиною, з якою в момент укусу і потрапляє в рану. Укуси щурів, мишей, білок і котів можуть призвести до розвитку щурової хвороби (содоку).
Отруєні- це рани, що утворюються внаслідок укусів специфічними тваринами (отруйними зміями, павуками, комахами) або внаслідок забруднення рани бойовими або промислово-побутовими отруйними речовинами.
Змішаними є рани, що поєднують у собі властивості різних ран (колото-різана, рвано-забита, забруднена радіоактивними речовинами та ін).
Вогнепальні раниділяться на кульові, кульові та осколкові. Внаслідок специфічної дії вогнепальної зброї вони відрізняються від інших ран:
- специфічним механізмом освіти;
- складними змінами анатомічних співвідношень тканин, що визначають складність форми та структури раневого каналу;
- Наявністю великої зони ураження прилеглих тканин (3 зони пошкодження);
- Високим ступенем інфікування;
- тяжким перебігом ранових процесів.
Механізм шкідливої дії вогнепальних снарядів обумовлений високошвидкісним проходженням їх через тканини організму та пошкодженнями, що виникають за рахунок передачі енергії снарядів цим тканинам. Кінетична енергія снаряда, що ранить, залежить від його маси і швидкості польоту, і вона обчислюється за формулою:
де КЕ – кінетична енергія, т – маса снаряда, V – швидкість польоту.
Зі збільшенням маси снаряда його кінетична енергія зростає в лінійній залежності, а зі збільшенням швидкості - у квадратичній.
Проникаючи в тканини з великою швидкістю, снаряд, що ранить, зустрічає їх опір, втрачає швидкість, внаслідок чого його кінетична енергія передається тканинам організму. Проте власна кінетична енергія снаряда, що ранить, - це перший, але не головний фактор, що зумовлює тяжкість поранення. Більш важливим фактором є енергія, що передається тканинам цим снарядом, яка залежить від його балістичних властивостей (стійкості в польоті, калібру, схильності до зміни траєкторії при зустрічі з перешкодою і до "перекидання" тощо). При перекиданні снаряда внаслідок проходження його через тканини з різною щільністю відбувається відхилення траєкторії польоту від прямолінійної, внаслідок чого збільшується площа контакту снаряда з тканинами і кількість переданої їм енергії. При цьому утворюється рановий канал складної конфігурації. Ще одним важливим фактором, що значною мірою визначає вражаючу дію снаряда, є час, протягом якого тканинам передається його енергія. При пораненнях кулями/уламками з нестійким режимом польоту та малою масою час максимальної передачі енергії мінімальний.
Проходячи через тканини, снаряд, що ранить, викликає їх пряме пошкодження. Діючи подібно клин, він просувається вперед, і навколо нього формується потік частинок зруйнованих тканин, яким безпосередньо передається частина енергії снаряда. Ці частинки разом з бульбашками повітря та газів розлітаються у різних напрямках, створюючи область високого тиску("Внутрішньотканинний вибух"). Відбувається різке стиснення тканини, що поширюється в різні боки у вигляді ударної хвилі (феномен "бокового удару"), і утворюється порожнина в кілька разів більша за рановий канал. Досягнувши максимальних розмірів, порожнина спадається, проте тиск у порожнині раневого каналу не встигає врівноважитись із навколишнім тиском, і вона знову збільшується, але з меншою амплітудою. Через 5-6 коливань вона спадається, у зв'язку з чим отримала назву "тимчасова пульсуюча порожнина". У момент пульсації тимчасової порожнини з високою амплітудою протягом декількох мілісекунд відбувається різкий перепад тиску, внаслідок чого тканини з великою швидкістю стискаються, розплескуються, розшаровуються і взаємно зміщуються. Все це сприяє проникненню зруйнованих тканин, сторонніх тілта мікроорганізмів у прилеглі тканини на значну відстань від видимого раневого каналу. Під час "внутрішнього тканинного вибуху" зростає навантаження на сам снаряд, що може призвести до його руйнування, і в раневому каналі уламки снаряда можуть утворити додаткові ходи.
Подібний механізм дії снаряда, що ранить, на тканині призводить до розвитку не двох, а трьох зон пошкодження:
1-я - раневого каналу (який може містити снаряд, сторонні тіла, частинки некротизованих тканин, кров, мікроорганізми);
2-я - зони прямого травматичного пошкодження (що виникає в результаті передачі снарядом енергії тканинам; містить нежиттєздатні тканини, просочені кров'ю, мікроорганізми);
3-я - зони молекулярного струсу (ділянки з пошкодженими клітинними структурами, порушенням тканинного метаболізму; при цьому тканини внаслідок зниження перфузії та оксигенації некротизуються).
Стінки ранового каналуутворюються з тканин, що повністю втратили життєздатність і є ділянкою первинного некрозу. У пошкоджених тканинах виявляють сторонні тіла та мікроорганізми. До ділянки тканин, що повністю втратили життєздатність в момент поранення або в найближчий час після нього, тобто до ділянки первинного некрозу безпосередньо прилягають тканини (зона коммоції, молекулярного струсу), зміни в яких виражені меншою мірою, а ступінь їх пошкодження визначається багатьма факторами. Якщо зона первинного некрозу формується переважно у момент поранення чи невдовзі після нього, то тканинах, кілька віддалених від ранового каналу, відбуваються складніші зміни. Розвиток вторинного некрозу обумовлено як місцевими змінами в тканинах (розвитком набряку, здавленням у фасціальних футлярах м'язів), так і порушенням внутрішньоклітинних окиснювально-відновних процесів з розвитком метаболічних порушень, гіпоксії, розладів регіонарного кровообігу, нейротрофічного регулювання. Некроз тканин, особливо м'язів, навіть на деякій відстані від ранового каналу створює сприятливі умови для розвитку анаеробної інфекціїі визначає тяжкість перебігу таких ран.
Садина і подряпина не супроводжуються масштабними ушкодженнями тканин, але вони можуть бути вхідними воротами для інфекції.

Раневий процес

Раневий процес- це сукупність послідовних змін, що у рані, і викликаних ними реакцій всього організму, вкладених у відмежування вогнища травматичної деструкції, видалення з нього патологічних субстратів і ліквідацію наслідків ушкодження тканин.
Механізм розвитку ранового процесу щодо загальної патології - це окремий випадок запалення, що виявляється в місцевих деструктивно-відновних змінах у рані та загальних реакціях організму на рановий процес.
Місцева реакція організму на ураження.Універсальною захисною реакцією організму на травму є його здатність до якнайшвидшої локалізації дії травмуючого фактора за допомогою формування вогнища запалення у прилеглих тканинах з відповідними судинними, біохімічними та клінічними реакціями. Функціональні та морфологічні зміни, що відбуваються в рані, мають певну послідовність і умовно поділені на періоди або фази перебігу ранового процесу.
Найбільш поширеною є класифікація М.І. Кузина (1977), у якій виділено основні фази перебігу ранового процесу: перша - фаза запалення, розділена на два періоди: період судинних змін та період очищення рани від відмерлих тканин; друга - фаза регенерації, утворення та дозрівання грануляційної тканини; третя - фаза утворення рубця та його реорганізація.
Б.М. Даценко і співавтори (1985) запропонували свою класифікацію ранового процесу, згідно з якою розрізняють три послідовні фази його перебігу в гнійній рані: гнійно-некротичну фазу - в рані є некротичні тканини та гнійний вміст, краї рани набряклі та ущільнені; фазу грануляцій - рана очищається від гнійно-некротичних тканин та гною, у ній з'являється грануляційна тканина, що поступово заповнює порожнину рани; фазу епітелізації, коли ранова поверхня покривається епітелієм, а рубець склерозується.
В першій фазі ранового процесумісцеві морфологічні зміни характеризуються загибеллю частини тканин (первинним некрозом), забиттям та струсом тканин навколо рани, крововиливом та утворенням гематоми. У перші секунди після травми як природна реакція організму відбувається судинний спазм, що в найближчі хвилини змінюється розширенням судин з посиленням кровотоку. Поступово кровообіг уповільнюється і припиняється (предстаз, стаз). Внаслідок каталітичної дії активованих ендоферментів, що утворюються при руйнуванні клітинних структур, з одного боку, та екзоферментів, що виробляються мікроорганізмами та лейкоцитами, що потрапили в рану, - з іншого, відбувається подальший розпад білків, який призводить до вивільнення великої кількості поліпептидів: пептонів, гістину. та інших медіаторів запалення. Розщеплення вуглеводів як в аеробних, так і в анаеробних умовах сприяє накопиченню в тканинах молочної кислоти та розвитку ацидозу.
Існує певний зв'язок між ступенем ацидозу та змінами іонного складу раневого вмісту. Особливо різко підвищується в ньому концентрація іонів водню та калію, що вивільняються при руйнуванні клітин. Найбільш висока концентрація іонів калію відповідає максимуму осмотичного тиску. В результаті ацидозу та дії біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, кінінів, простагландинів) судини розширюються, їх стінки стають проникними як для рідкої частини крові, так і для її формених елементів. Тканини набрякають, здавлюють кровоносні та лімфатичні судини, внаслідок чого розвивається вторинний некроз.
У цей період в області рани спостерігається припухлість (tumor), почервоніння (rubor), підвищення температури тканин (calor), посилюється біль (dolor), порушується їхня функція (functio laesa).
Мігруючи в область запалення, лейкоцити протягом доби утворюють навколо області некрозу зону відмежування. Нейтрофільні лейкоцити щодо мікробів та некротичних тканин виконують функцію бактеріофага за рахунок внутрішньоклітинного протеолізу. У очищенні рани від некротичних тканин велику роль грає протеоліз, зумовлений активністю протеолітичних ферментів лейкоцитів, що вивільняються під час їх загибелі, та ферментів, що надходять у рану з крові та прилеглих тканин.
У розвитку запалення та очищення рани важливу роль відіграють макрофаги, що утворюються з моноцитів. Лізосоми та фаголізосоми макрофагів містять велику кількість лізосомальних ферментів, рибонуклеаз, катепсинів, кислих фосфатаз та ін., що забезпечують активний фагоцитоз та позаклітинний некроліз.
У очищенні рани від нежиттєздатних тканин у першу фазу ранового процесу велику роль грають протеолітичні ферменти, що виділяються мікрофлорою рани. Водночас виражена забрудненість рани патогенною мікрофлорою позначається на перебігу ранового процесу.
Друга фаза ранового процесупочинається через 2-3 доби після поранення. Чіткого розмежування між першою та другою фазами ранового процесу не існує: у рані триває активний запальний процес, некроліз, очищення рани від нежиттєздатних тканин та починається розвиток грануляційної тканини. Очищення рани від відмерлих тканин та патогенних мікроорганізмів сприяє припиненню запального процесу. З ранового вмісту зникають продукти неповного окиснення поживних речовин, знижується концентрація іонів водню та калію, настає дегідратація тканин, зменшується проникність стінок судин, нормалізується мікроциркуляція крові. У виділеннях з рани зменшується кількість патогенної мікрофлори та активних фагоцитів, з'являються тканинні клітини, що свідчать про проліферацію та регенерацію.
На початку проліферації велике значення має утворення нових кровоносних судин у вигляді брунькування старих судин (перший тип новоутворення судин). Механізм другого типу новоутворення судин полягає в тому, що між проліферуючими клітинами виникають щілини, в які з відкритих капілярів надходить кров, а прилеглі клітини набувають ознак ендотелію. До цього процесу приєднується гемодинамічний фактор (тиск крові, її пульсація), що впорядковує загальний напрямок капілярів, що проростають із глибини ранових тканин на їх поверхню, де вони утворюють крутий вигин і знову заглиблюються в тканини. Місця таких згинів мають вигляд зерен соковитого яскраво-червоного кольору, а новоутворення одержали назву "грануляційна тканина" (від granulum – зерно). Крім ендотеліальних клітин, грануляційна тканина містить велику кількість фібробластів, що прогресують, що швидко стають основними клітинами грануляційної тканини. Головна роль
фібробластів полягає в утворенні колагенових волокон та синтезі мукополісахаридів – важливого компонента проміжної речовини сполучної тканини. У синтезі мукополісахаридів та дозріванні грануляційної тканини важливу роль відіграють лаброцити (базофіли), плазматичні та гігантські клітини. З розвитком грануляційної тканини навколо колагенових волокон концентруються аргірофільні волокна. Паралельно синтезу колагену відбувається утворення еластичних волокон в еластобластах – клітинах, що мають вигляд фібробластів. Друга фаза ранового процесу завершується заповненням ранового дефекту грануляційною тканиною та її дозріванням.
Третя фаза ранового процесу- рубцювання та епітелізація – починається через 2-4 тижні. після поранення. У цей період у грануляційній тканині зменшується кількість судин, фібробластів, макрофагів, тканинних базофілів, збільшується кількість колагенових та еластичних волокон. Відбувається активний процес формування рубцевої тканини.
Разом з тим поряд з розвитком сполучної тканини та розмноженням ендотелію відбувається утворення епітелію шкіри. Вже через кілька годин після поранення з обох боків рани епітеліальні клітини мальпігієвого шару розмножуються, внаслідок чого поверхня рани відносно швидко покривається тонким шаром епідермісу. Пізніше відбувається диференціація клітин та відновлення всіх елементів шкіри, крім залоз та волосяних мішечків.
Свіжий рубець має м'яку консистенцію, гладку поверхню рожевого кольору. Згодом він змінюється - частина новоутворених капілярів зникає, рубець зменшується, стає твердішим і жорсткішим. Якщо напрямок рубця збігається зі шкірними лініями Лангера, то поступово він стає малопомітним.
Пізніше в області ранового дефекту починається відновлення іннервації. Джерелом його регенерації є центральні кінці розрізаних нервів. Новоутворені нервові волокна прямують до епітелію, під базальним шаром якого розвиваються кінцеві чутливі нервові закінчення. Регенерація тканин відбувається повільно. Часто великі рубці, особливо у центральній частині, залишаються нечутливими, оскільки нервові волокна не проникають усередину рубця.
Наведена схема загоєння притаманна всім видам ран. Наявні відмінності мають лише кількісний характер і стосуються утвореної грануляційної та рубцевої тканини, площі епітелізації та термінів загоєння рани.

Загальна реакція організму на рановий процес поділяється на дві фази:

перша (катаболічна)- 1-4 доба після травми/операції - характеризується посиленням процесів життєдіяльності: підвищується температура тіла та відновлюється основний обмін речовин, зменшується маса тіла, посилюється розпад білків, жирів та глікогену, їх окислення відбувається не повністю, знижується проникність клітинних мембран, пригнічуються синтез білка та фізіологічна регенерація. Початковим етапом цієї фази є збудження симпатичного відділувегетативною нервової системи, виділення інсуліну, АКТГ та глюкокортикоїдів у кров Зазначені реакції не характерні для ранового процесу та є проявами загального адаптивного синдрому;
друга (анаболічна)фаза - 4-10 доба після травми/операції. Переважає вплив парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи: збільшується маса тіла, нормалізується обмін білків, активізуються процеси регенерації. Підвищується біохімічна активність мінералокортикоїдів, соматотропного гормону, альдостерону та ацетилхоліну.

Загоєння ран

Особливості будови пошкодженої тканини та розвиток інфекції в рані визначають характер та швидкість регенерації. Тканини зі слабкою структурою та високодиференційованою функцією (мозок, паренхіматозні органи та ін.) менш здатні до регенерації, на місці дефектів у цих тканинах утворюються рубці; тканини простішої структури, що виконують простіші функції, більше здатні до регенерації (сполучна тканина, покривний епітелій). Відновлення втраченої тканини може лише з однорідної, тобто. епітеліальна тканинарегенерує з епітеліальних клітин, сполучна - із сполучних тощо.
На швидкість і якість загоєння ран впливають як місцеві умови в рані, так і загальний станорганізму. До місцевих умов відносяться розміри рани, ступінь ушкодження прилеглих тканин, кількість некротичних тканин, вид та вірулентність мікроорганізмів у рані, локалізація рани, стан іннервації та кровообігу в ділянці ушкодження. Що стосується загальних умов, то у здорових та молодих людей процеси загоєння ран відбуваються швидше, ніж у старих та хворих. Крововтрата, шок, авітаміноз, кахексія, цукровий діабет, туберкульоз, склероз судин, променева та інші хвороби ускладнюють процес загоєння ран Відомо, що рани м'яких тканин голови внаслідок значного їх кровопостачання та іннервації загоюються швидко, але гнійні процеси цієї локалізації через особливості будови підшкірної жирової клітковини та венозних колатералей дуже небезпечні. Наявність у рані великої кількості відмерлих тканин, сторонніх тіл, вірулентних мікроорганізмів, порушення іннервації та кровообігу затримують процес загоєння ран.
За клінічними та морфологічними ознаками розрізняють загоєння ран первинним та вторинним натягом.
Загоєння первинним натягом(sanatio per primam intentionem) можливо при зближенні стінок та країв рани та відсутності умов для розвитку інфекції. Таке загоєння відбувається при лінійних ранах, коли краї і стінки з'єднані швами (рани після первинної хірургічної обробки або оперативного втручання), протягом 5-8 діб. Спочатку вузька щілина між зближеними стінками рани заповнюється кров'ю, що згортається з утворенням ниток фібрину. Нитки фібрину склеюють стінки та краї рани (первинне склеювання). Одночасно починаються процеси репарації, що продовжуються у всіх фазах перебігу ранового процесу, у тому числі етапи запалення, проліферації, утворення сполучної тканини та епітелізації. Вже перші години після поранення зміни спостерігаються також і капілярах. В ендотелії капілярів утворюються паростки, навколо яких з'являються клітини сполучної тканини. Відростки ендотелію капілярів з обох стінок рани прямують назустріч один одному, з'єднуються, перетинка між ними розсмоктується та утворюється новий просвіт судин. Клітини навколо капілярів поступово витягуються, стають довгастими, веретеноподібними і утворюють сполучну тканину. Через добу після поранення у мальпігієвому шарі починається розмноження епітелію. На 6-7 добу вузький рубець повністю покривається тонким шаром епідермісу. Капілярна стінка поступово запустіє, рубець з м'якого і рожевого перетворюється на міцний, ледь помітний і білий.
Вторинним натягом(sanatio per secundam intentionem) загоюються рани в тому випадку, якщо дефект тканини великий, краї та стінки розташовані на великій відстані (до 10 мм) між собою або в рані присутні сторонні тіла, згустки крові, некротичні тканини або гнійна інфекція. При загоєнні вторинним натягом порожнина рани заповнюється грануляційною тканиною та поступово рубцюється. Загоєння відбувається в тих же фазах ранового процесу, що і при загоєнні первинним натягом, але з яскраво вираженими клінічними та морфологічними проявами запалення. Для рани, що гояться вторинним натягом, характерні болючість, припухлість, почервоніння. У цей період підвищується температура тіла, з рани виділяється значна кількість запального ексудату. Залежно від виду збудника ранової інфекції та наявності некротичних тканин виділення з рани можуть бути серозними, геморагічними або гнійними. Масштаб запальних явищ залежить від реактивності макроорганізму та вірулентності інфекції. Через 2-3 доби, інколи ж пізніше, на окремих ділянках рани з'являються яскраво-червоні вузлики (гранули), кількість яких поступово збільшується. Грануляційна тканина стає помітною лише після очищення її від усіх елементів мертвих тканин, гною тощо. У грануляційній тканині в міру її дозрівання гістологічно розрізняють 6 шарів
1-й - поверхневий (лейкоцитно-некротичний), в якому містяться лейкоцити, залишки клітин, що розпалися (детрит), мікроорганізми та окремі клітини грануляційної тканини. Цей шар існує протягом усього періоду загоєння рани.
2-й – шар судинних петель. Уздовж судин в аморфній речовині міститься велика кількість лейкоцитів, лімфоцитів, полібластів, фібробластів та макрофагів. Аргирофільні волокна у разі тривалого перебігу ранового процесу можуть перетворюватися на колагенові.
3-й – шар вертикальних судин – найбільш об'ємний, він складається з вертикально пролягаючих судин та аморфної речовини з тонкою волокнистою тканиною та великою кількістю полібластів та фібробластів.
4-й – дозріваючий шар. Розташований глибше за попередній шар. Розташовані навколо судин фібробласти набувають косого та горизонтального положення, переплітаючись з аргірофільними та колагеновими волокнами.
5-й - шар горизонтальних фібробластів, що утворюється з більш глибоких ділянок дозріваючого шару. Фібробласти цього шару розміщені щільніше і між ними міститься велика кількість колагенових волокон.
6-й - фіброзний шар - являє собою організовану рубцеву тканину, в якій за течією кровоносних судин помітні вогнища зосередження полібластів та лімфоцитів із домішкою поліморфноядерних лейкоцитів.
У міру загоєння рани грануляційна тканина заміщується сполучною фіброзною тканиною. Грануляційна тканина не тільки відіграє важливу роль у загоєнні рани, а й виконує бар'єрну функцію між зовнішнім та внутрішнім середовищем організму. Здорова грануляційна тканина перешкоджає проникненню в рану мікроорганізмів, всмоктування токсинів та продуктів некролізу. Вона бере участь у очищенні рани від некротичних тканин, що пов'язано з функцією лейкоцитів, макрофагів та наявністю протеолітичних ферментів. Фагоцитарна активність клітин зумовлює бактерицидні властивості грануляційної тканини. При пошкодженні грануляційної тканини рана починає кровоточити, а інфекція може поринути у глибокі її шари. Тому під час перев'язки слід уникати механічного чи хімічного пошкодження грануляцій, а самі перев'язки робити рідше.
В нормі грануляційна тканина має рожевий колір, зерниста, відносно тверда, не кровоточить, з незначними виділеннями Грануляції можуть бути "хворими", в'ялими, блідими, слабо розвиненими, з великою кількістю виділень. Іноді спостерігається надмірне зростання грануляцій, що уповільнює нормальне загоєння рани. На розвиток грануляцій можуть впливати різні мікроорганізми (наприклад, при стрептококовій інфекції грануляції стають сухими та сильно кровоточать; для синьогнійної інфекції характерні мляві грануляції з виділенням слизу синього кольору).
Після повного очищення рани та заповнення її грануляційною тканиною в залежності від її розмірів відбувається повільне або швидше рубцювання та епітелізація. У процесі рубцювання шар молодої сполучної тканини стає тоншим і заміщається фіброзною тканиною.
За наявності у ранових тканинах сторонніх тіл розвиваються гігантоклітинні гранульоми. В результаті цього ритм загоєння може порушуватися і гранулюючі рани перетворюються на рани, що довго не гояться. Іноді утворюється щільний, товстий, болісний, червоного кольору келоїдний рубець, що містить велику кількість сполучної тканини. Вчені вважають, що келоїдні рубці розвиваються через порушення нервової системи або ендокринних розладів та недостатність місцевого кровообігу. На місці келоїдного рубця нерідко утворюються рани (виразки), які довго не гояться, які можуть перероджуватися в злоякісні. Слабкий рубець на черевній стінці може спричинити виникнення післяопераційної грижі.
Розбіжність країв рани.Іноді, незважаючи на бездоганність накладання швів протягом від 3 до 9 діб після операції (найчастіше в хірургії органів черевної порожнини), зовсім несподівано відбувається розбіжність країв рани з її середини до поверхні. Іноді цей процес не є наслідком інфекції, він може бути наслідком гіпопротеїнемії, гіповітамінозу, порушення водно-електролітного балансу або впливу фібринолітичної системи при пошкодженні печінки.
Загоєння під струпомвідбувається при невеликих поверхневих ранах шкіри (подряпинах, опіках), коли рановий дефект покривається кіркою (струпом) з підсохлої крові, лімфи, міжтканинної рідини та некротизованої тканини. Струп, що утворився, виконує захисну функцію, під ним відбувається процес утворення грануляційної тканини, а з країв рани на молоду сполучну тканину наповзає епідерміс, що регенерує і поступово відшаровує струп.
Виділення з раниявляють собою запальний ексудат. Його макроскопічний вид, кількість та якість залежать від характеру поранення, фази ранового процесу та розвитку інфекції. У 1-у фазу ранового процесу часто виділяється значна кількість серозного ексудату, але вже через 24-48 год він може стати серозно-геморагічним або гнійним. Гній (pus) - багатий білком запальний ексудат, що містить фагоцитуючі та мертві нейтрофільні лейкоцити, залишки некротичних тканин, мікроорганізми, гліколітичні та протеолітичні ферменти. Консистенція, вид та запах гною залежать від збудників хірургічної інфекції. При стрептококовій інфекції гній нерідко має серозно-геморагічний характер; густий, жовто-білий, без запаху гній уражає стафілококової інфекції. Гній, що утворюється при гнильній флорі, смердючий,
брудно-сірого чи бурого кольору, іноді з коричневим відтінком. Синьо-зелений колір ексудат має при синьогнійній інфекції. Ознаками неклостридіальної анаеробної інфекції є неприємний запах ексудату, брудно-сірий колір, наявність у ній крапель жиру та великої кількості некротизованих тканин.
Обстеження пораненого має бути ретельним та всебічним. Необхідно враховувати обставини, за яких відбулося поранення, яким предметом була нанесена рана і в якому стані раніше знаходився потерпілий. Слід з'ясувати, якою була інтенсивність кровотечі та як довго вона тривала, обсяг та якість надання першої допомоги, вид транспортування пораненого до лікувального закладу. Якщо поранений перебував у несвідомому стані, то ці відомості можна отримати від осіб, які доправили його до лікувального закладу. Під час об'єктивного обстеження пораненого визначається локалізація, вид та розмір рани, порівнюється поранена та здорова частини тіла на симетричних ділянках. Визначається деформації, оцінюються рухи у суглобах, стан поверхневої та глибокої чутливості, наявність та характер пульсу на периферичних артеріях кінцівок. При пораненнях в області грудної кліткиі живота необхідно з'ясувати, чи рана проникає в порожнину і чи є пошкодження внутрішніх органів. Проводяться загальні дослідження крові та сечі, визначається гематокрит. За необхідності проводять рентгенологічні та інші методи обстеження.

Лікування при ранах

Перша допомога потерпілому на догоспітальному етапі полягає у зупинці кровотечі та запобіганні подальшому забруднення рани шляхом накладання на неї асептичної пов'язки та за необхідності транспортної іммобілізації. При сильній кровотечі вище рани накладається джгут. Під час надання першої допомоги потерпілому з пораненням грудної клітки або ускладненим відкритим пневмотораксомнеобхідно накласти герметичну пов'язку.
Лікування при ранах ґрунтується на обліку та регуляції місцевих та загальних реакцій організму на травму, воно має бути спрямоване на профілактику та лікування ранової інфекції та інтоксикації, а також на ліквідацію дефекту тканин. Під час лікування звертають увагу на фазу ранового процесу, інфікованість рани та індивідуальні особливості пораненого. Розрізняють асептичні та інфіковані рани. Абсолютно асептичних ран немає. Умовно асептичними вважаються рани, заподіяні під час чистих операцій у стерильних умовах: мікроби в них або відсутні або присутні в невеликій кількості. Такі рани зазвичай загоюються первинним натягом. Їх лікування полягає у відновленні анатомічних співвідношень роз'єднаних тканин шляхом їх пошарового зшивання та накладання на них асептичної пов'язки. Замість марлевої пов'язки можна використовувати плівкоутворюючі асептичні композиції (церигель, фуропласт, амосепт та ін.), якими зрошують поверхню рани. Після висихання вони утворюють тонку прозору плівку, що досить надійно захищає рану і дозволяє спостерігати за нею в процесі лікування.
Випадкові рани, а також рани, що утворилися після розкриття гнійного вогнища, "брудних" операцій, завжди забруднені мікробами з моменту свого утворення. Забруднену мікробами рану слід відрізняти від інфікованої. У забрудненій рані всупереч наявності в ній умовно-патогенної або патогенної мікрофлори відсутні виражені ознаки запалення, у той час як в інфікованій є всі клінічні місцеві та загальні ознаки запалення, а кількість мікробних тіл в 1 г тканини перевищує критичний рівень (105-106).
Для лікування ран використовуються багато методів, серед яких важливе місце займає хірургічний. Перше хірургічне втручанняу рану для лікування називається первинною хірургічною обробкою (ПХВ).
Одним із перших рану став розтинати І. Більгер (1720-1796). Наступний крок у цьому напрямі зробив П. Дезо, який не тільки розрізав рану, а й наполягав на її розсіченні, вважаючи це за основний принцип хірургічної обробки. Він назвав цю операцію debridment priventiv - попереджувальне розсічення. Російський хірург А. Чаруковський у книзі "Військово-похідна медицина" (1836) писав, що "рану потрібно очищати від згустків крові, сторонніх тіл, вирівняти і зблизити її краї... забиту рану треба перетворити на різану і лікувати швидким з'єднанням (т . е. накладанням швів) ". П.Л. Фрідріх (1898) на підставі результатів експериментальних досліджень встановив, що інфіковані садовою землею рани, краї та дно яких видаляються в перші 6 год після забруднення, загоюються первинним натягом.
Отже, метою активної хірургічної обробки ран є механічне видалення всіх нежиттєздатних тканин, а також бактерій. Оптимальними термінами проведення хірургічної обробки є 6-12 годин з поранення. В окремих випадках за відсутності ознак розвитку інфекції та під прикриттям антибіотиків ці терміни можна подовжити до 24-48 год. через 48 год. Чим раніше проведено ПХО, тим більша ймовірність запобігання інфекційним ускладненням у рані.
ПХО рани – це оперативне втручання. Воно проводиться в операційній або чистій перев'язувальній з дотриманням всіх правил асептики, з частою заміною стерильного інструментарію, рукавичок, білизни. При невеликих поверхневих ранах ПХО виконується під місцевою анестезією, при значних ушкодженнях тканин вдаються до наркозу.
Техніка операції.Шкіра навколо рани очищається від бруду, обробляється 1%-ним розчином йодонату або іншим антисептиком. Операційне поле обкладають стерильною тканиною. Після знеболювання краю рани розсуваються, вивчається її характер, з неї видаляються сторонні тіла, згустки крові, розмозжені тканини, вільні від окістя і м'яких тканин дрібні уламки кістки. Якщо рана вузька і глибока, вона розрізається вздовж пролягання судинно-нервового пучка на довжину, достатню для того, щоб можна було оглянути всі сліпі кишені рани та висікти в ній некротичні тканини. Після цього обрізають краї рани і наскільки можна її дно у межах непошкоджених тканин. При цьому стежать, щоб не травмувати великі судини та нерви. Товщина висічення тканин варіює від 0,5 до 2 см. Після обрізання країв рани хірург обробляє руки, змінює білизну та інструментарій і лише після цього перев'язує судини в рані. При вогнепальних ранах розрізають фасції, щоб зменшити здавлювання м'язів внаслідок їх набряку. М'язи січуть у межах здорових тканин. Нежиттєздатні м'язи мають тьмяний, темно-червоний колір, не кровоточать і скорочуються при дотику до них пінцетом. При пошкодженні магістральних судин, нервів та сухожилля відновлюють їх цілісність.
Якщо під час хірургічної обробки рани нежиттєздатні та сторонні тіла видалені з неї повністю, рана зашивається наглухо. Методику ПХО дещо змінюють в залежності від часу, що минув з моменту поранення, та локалізації рани. Наприклад, накладати шви на рани ніг і тулуба після їх хірургічної обробки не рекомендується, якщо операція проводиться через 12 год після поранення, а рани голови та особи загоюються первинним натягом після ПХО дещо пізніше (через 16-24 год). Рани стопи та пальців стопи не зашивають через небезпеку розвитку в них анаеробної інфекції. У місцях, де анатомічно неможливо повністю обрізати краї та вичистити дно рани, необхідно очистити її від уривків тканин та сторонніх тіл, зупинити кровотечу та видалити гематому. При цьому, по можливості, необхідно розкрити внутрішньораневі кишені. Після цього рана дренується та заповнюється марлевими тампонами. У воєнний час, коли потерпілий перебуває на етапах санітарної евакуації, первинні шви накладаються лише на рани особи, суглобової капсули, плеври та очеревини.
Пізня хірургічна обробка ранивиконується за тими ж правилами, що й рання, але за наявності ознак гнійного запалення вона спрямована на видалення сторонніх тіл, очищення рани від некротизованих тканин, розтин внутрішньораневих кишень, заглиблень, гематом та абсцесів, щоб забезпечити умови для відтоку ранових виділень. Як правило, висічення тканин при цьому не проводиться через небезпеку генералізації інфекції.
Дрібні, поверхневі ранине підлягають хірургічній обробці. Шкіра навколо рани очищається від бруду, обробляється препаратами йоду, а при необхідності закривається смужкою бактерицидного пластиру, асептичною пов'язкою або змащується плівкоутворювальною речовиною (фуропластом, амосептом, біологічними клеями).

Лікування гнійних ран

Клінічні ознаки нагноєння рани з'являються на 2-3 добу після поранення. Розвитку інфекційного процесу в рані сприяє наявність у ній великої кількості некротизованих тканин та умовно-патогенної та патогенної мікрофлори. Розвиток інфекційного ускладнення під час перебігу ранового процесу клінічно проявляється у виникненні болю в рані або її посиленням, припухлості, гіперемії, а також підвищення температури тканин навколо рани. Пальпаторно в ділянці рани виявляються щільні, болючі тканини, з рани витікає серозно-гнійний ексудат. У пораненого з'являються ознаки інтоксикації: головний біль, млявість, підвищення температури тіла, озноб.
При лікуванні хворих на гнійні рани слід здійснювати комплексний терапевтичний підхід, що враховує всі наслідки розвитку ранової інфекції. У комплексі заходів, спрямованих на лікування гнійних ран слід здійснювати:
по можливості швидке очищення рани від мертвих та нежиттєздатних тканин;
зменшення кількості мікроорганізмів у рані;
забезпечення відтоку виділень із рани;
створення незадовільних умов життєдіяльності ранової мікрофлори;
усунення факторів, що уповільнюють процес загоєння рани (анемії, авітамінозу, диспротеїнемії та ін.);
корекцію порушень імунної системи макроорганізму
У першій фазі ранового процесу вирішальним у лікуванні гнійної рани є її очищення від некротизованих та нежиттєздатних тканин, у яких міститься велика кількість мікроорганізмів. Це здійснюється шляхом хірургічної обробки гнійної рани, що виправдано патогенетично, оскільки дозволяє найповніше вирішити задачу якнайшвидшого очищення рани та створення значною мірою незадовільних умов для життєдіяльності ранової мікрофлори.
Хірургічна обробка гнійної рани (або гнійника м'яких тканин) - це операція, що полягає в широкому розкритті внутрішньораневих кишень, по можливості - повному висіченні некротичних та нежиттєздатних, просочених гноєм тканин (некректомія), видаленні сторонніх тіл та ефективному дренуванні ран. Ця операція виконується в гнійній операційній або перев'язувальній з дотриманням всіх правил асептики та антисептики. Вибір способу знеболювання залежить від характеру рани. Між хірургічною обробкою так званої свіжої рани та гнійної є деяка відмінність, оскільки обробка останньої виконується в умовах вже розвиненої інфекції з метою її лікування, а не профілактики. Хірургічна обробка гнійної рани не може забезпечити повне видалення з неї мікроорганізмів, кількість яких часто перевищує критичний рівень. Тому вона доповнюється іншими методами лікування рани, зокрема, вакуумуванням рани після хірургічної обробки. Воно полягає в тому, що під впливом негативного тискувсі нежиттєздатні та слабко фіксовані тканини всмоктуються у відстійник вакуум-апарата, внаслідок чого рана очищається. Зменшення кількості мікроорганізмів у тканинах рани можна досягти шляхом її обробки променями високоенергетичного лазера, що сприяє випаровуванню некротизованих тканин та гною (лазерною некректомією або лазерною стерилізацією рани).
Для промивання рани використовується пульсуючий струмінь рідини. При цьому досягається позитивний ефект обумовлений переважно механічною дією рідини на рану: у фазі тиску струмінь рідини вивільняє слабко фіксовані елементи рани, у тому числі мікроорганізми; у декомпресійній фазі вони вимиваються з рани рідиною.
Обробка рани ультразвуком заснована на руйнівній дії кавітації щодо клітинних елементів ранового вмісту.
Поряд із механічними та фізичними методами впливу на гнійну рану, що містить велику кількість некротизованих тканин, використовується метод так званої хімічної некректомії. Для цього застосовуються протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсин, іруксол та ін.), які скорочують фазу гідратації некротизованих тканин за рахунок прискорення їх некролізу, знижують антибіотикорезистентність мікрофлори і тим самим скорочують термін лікування рани.
Багатовіковий хірургічний досвід свідчить про необхідність дренування гнійної рани. Розрізняють 3 механізми дії дренажів:
1-й - стікання ранового вмісту під дією його власної маси, якщо дренаж виведено через найнижчу точку гнійної порожнини;
2-й - капілярне вбирання дренажем ранового вмісту;
3-й – активне дренування.
Пасивне дренування виконується за допомогою двох видів дренажів: дренажів-випускників у вигляді трубок з дірочками різного діаметра та гумових смужок. Для забезпечення достатнього відтоку дренажні трубки (не менше двох) укладаються на дно рани і, по можливості, виводяться нижче рани. При складній конфігурації ранової порожнини використовується кілька дренажів. Головна якість марлевих дренажів – капілярність тканини, з якої вони виготовлені. Для посилення капілярної дії дренажу він просочується 10% розчином натрію хлориду. Дія такого дренажу нетривала (4-6 год), оскільки він швидко забивається нитками фібрину та гноєм, а концентрація розчину хлориду натрію знижується внаслідок розведення його рановим ексудатом. Використання принципу пасивного стікання дозволяє забезпечити адекватне дренування всіх ділянок рани.
Більше ефективним методомє активне дренування трубчастим дренажем та промивання рани розчинами антисептиків (фурациліну, хлоргексидину, етонію, декаметоксину та ін). - так званий тривалий проточний дренаж. Таке дренування забезпечує механічне видалення гнійного ексудату, мікробів та тканинного детриту, створює умови для дії антисептичного розчину на мікрофлору протягом усього періоду промивання. Довгий проточний дренаж часто доповнюється вакуумною аспірацією ранового вмісту. Перевага цього методу у тому, що з видаленням ранового вмісту під впливом негативного тиску стінки порожнини рани зближуються.
Лікування гнійних ран у безмікробному середовищі є відносно новим методом. Суть його у тому, що у поранений ділянку тіла надягає стерильний пластиковий мішок і до нього подається стерильний повітря з розпорошеними у ньому антисептиками.
Проте всупереч сучасним досягненням медицини та техніки лікування гнійної рани марлевою пов'язкою, просоченою розчинами різних лікарських препаратів, є найпоширенішим методом, що успішно використовується протягом багатьох століть. Враховуючи те, що процеси, що відбуваються в рані у фазі гідратації та дегідратації, мають суттєві фізико-хімічні відмінності, очевидно, немає і не може бути універсальних лікарських препаратів або терапевтичних методів, придатних для лікування ран у всіх фазах ранового процесу. Виходячи з патогенезу ранового процесу, лікарські засоби, що використовуються в першій фазі, повинні мати дегідратуючі, антисептичні, некролітичні і по можливості знеболювальні властивості. Однак більшості з цих препаратів властива вузькоспрямована дія. Традиційним у лікуванні гнійної рани у першій фазі є використання розчину, що містить 10% хлориду натрію, 5% борної кислоти, 20-25% глюкози, 30% сечовини та бджолиний мед. Такий розчин є гіпертонічним, внаслідок чого він дегідратує рановий вміст. Однак усі гіпертонічні розчини діють на рану нетривало (не більше 2-3 год), оскільки вони швидко розбавляються рановим вмістом. Крім того, ці розчини руйнівно діють на здорові клітини.
Велике поширення у гнійній хірургії набули такі антисептичні препарати, як йодопірон, мафеніду ацетат, діоксидин, етоній, декаметоксин та димексид. Використання для місцевого лікування ран антибіотиків у вигляді присипок, розчинів та аерозолів неефективне внаслідок того, що вони розбавляються рановим вмістом, зв'язуються білками та втрачають свою активність.
Лікування гнійних ран у першій фазі із застосуванням мазі на жировій основі не набуло широкого поширення, тому що вони є гідрофобними, тому не змішуються з гідрофільним раневим ексудатом і не поглинають його. Останнім часом розроблені мазі на водорозчинній основі, до складу яких входять антибіотики та антисептики (мазі "Левомеколь", "Левосин", діоксидинова, етонієва, декаметоксинова мазі). У першій фазі ранового процесу внаслідок всмоктування організмом токсинів, що містяться в рановому вмісті, інтоксикація спричиняє системні порушення в макроорганізмі. Тому останнім часом розроблені методи вульнеросорбції (поглинання ранового вмісту різними сорбентами (гелевином, целосорбом, дебризаном, полісорбом)).
У другій фазі ранового процесу, коли рана повністю очищається від некротичних тканин, покривається грануляціями та ознаки гострого запаленнязникають, на її швидкого загоєння неї накладаються вторинні шви.
Якщо шви не накладаються, гранулююча рана лікується під пов'язкою. У цей період використовуються препарати, що стимулюють регенеративні процеси, що захищають грануляційну тканину від вторинної інфекції та пригнічують мікрофлору, що вегетує в рані, і прискорюють епітелізацію (вінілін, вульнузан, метилурацилова мазь та ін.). Широко застосовуються фізичні методилікування: ультрафіолетове та лазерне опромінення рани, струми УВЧ, електрофорез та ін.

Загальна терапія при рановій інфекції

Антибіотикотерапія була і залишається найважливішим компонентом у лікуванні ранової інфекції за умови правильного вибору антибіотика, правильного його дозування та способу введення. Вибір антибіотика повинен здійснюватися з урахуванням чутливості ранової мікрофлори, його накопичення в органах та тканинах, токсичності, можливого побічної дії, а також сумісності з іншими ліками, що використовуються під час лікування рани.
У лікуванні гнійних процесів, викликаних неспоротворними анаеробами, препаратами вибору залишаються метронідазол, амнідазол та кландоміцин. Позитивний терапевтичний ефект має комбінація антибіотиків з сульфаніламідними препаратами.
У розвитку ранової інфекції велику роль грають порушення специфічних та неспецифічних факторів імунітету. Імунотерапія не показана при локальному характері гнійної інфекції, оскільки порушення факторів захисту організму незначні, і вони швидко відновлюються за адекватної хірургічної обробки рани та антибіотикотерапії. Разом з тим імунотерапія необхідна при загрозі розвитку генералізованих форм ранової інфекції та під час лікування гнійно-резорбтивної лихоманки та сепсису. При важких формах ранової інфекції необхідно коригувати білковий, вуглеводний, вітамінний та водно-електролітний обмін, а також проводити детоксикацію організму. Усе це у комплексі сприяє мобілізації механізмів вироблення імунних чинників захисту організму.

Рана– це пошкодження тканин та органів, яке виникає одночасно з порушенням цілісності шкіри та слизових оболонок унаслідок низки причин.

Класичними ознаками, на підставі яких можна одразу встановити наявність рани, є:

2) зяяння;

3) кровотеча.

Класифікація ран.

По етіології (залежно від виду травмуючого агента).

1. Хірургічні (наносяться в умовах операційної, є асептичними).

2. Випадкові.

Залежно від виду травмуючого агента.

1. Різані.

2. Колоті.

3. Рублені.

4. Укушені.

5. Забиті.

6. Розмозжені.

7. Рвані.

8. Вогнепальні.

9. Опікові.

10. Змішані.

Залежно від наявності мікрофлори в рані та її кількості.

1. Асептичні.

2. Мікробно-забруднені.

3. Гнійні.

По відношенню до порожнин тіла.

1. Проникаючі.

2. Непроникні.

Залежно від наявності ускладнень.

1. Ускладнені.

2. Неускладнені.

Факторами, що сприяють виникненню ускладнень, є характер та ступінь ушкодження тканин, наявність у рані згустків крові, ділянок некротизованих тканин, сторонніх тіл, мікрофлори, її кількість та вірулентність.

Типи загоєння рани:

1) первинним натягом (без нагноєння);

2) вторинним натягом (з обов'язковою фазою нагноєння рани та розвитку грануляцій);

3) під струпом.

Тип загоєння рани дуже важливий, оскільки визначає клінічний перебіг ранового процесу та всю лікарську тактику. Будь-яка рана може загоїтися без нагноєння або з ним. Все залежить від виконання низки умов.

Умови загоєння первинним натягом.

1. Відсутність високої мікробної забрудненості рани.

2. Відсутність у рані сторонніх тіл згустків крові та нежиттєздатних тканин.

3. Достатнє кровопостачання.

4. Точне зіставлення країв рани, відсутність натягу та кишень.

5. Збереження іннервації країв рани.

6. Відсутність метаболічних порушень (при декомпенсованому цукровому діабеті).

Будь-яку рану слід намагатися привести у відповідність до цих умов, оскільки в цьому випадку лікування займе набагато менше часу.

Перебіг ранового процесу має фазний характер, і хірурги давно це помітили. Робилися різні спроби класифікації фаз ранового процесу. По Пирогову рана проходить три стадії – набряку, очищення рани, гранулювання.

За калієвим виділяють ранній період, дегенеративно-запальний період, фазу відновлення.

Сучасна класифікація фаз ранового процесу запропонована М. І. Кузіним. Він виділяє фази:

1) запалення;

2) проліферації;

3) регенерації (рубцювання).

2. Патофізіологія ранового процесу

Фаза запалення.Перший етап на шляху до загоєння рани. Процес загоєння рани починається з того моменту, коли в рані під дією плазмових факторів згортання та тромбоцитарної ланки гемостазу зупиняється кровотеча. У рані та навколишніх тканинах формується ацидоз внаслідок порушення кровопостачання пошкоджених ділянок та накопичення органічних кислот. Якщо нормальне значеннярН внутрішнього середовища організму 7,3, у рані рН може знижуватися до 5 і навіть нижче. При надмірному закисленні у рані порушуються процеси імунного захисту, але загалом ацидоз у рані носить захисний характер, оскільки перешкоджає активному розмноженню мікроорганізмів. Збільшення кислотності тканин призводить до їх гідрофільності та паралельного збільшення проникності капілярів. Паралельно з розвитком ацидозу виникає гіперкаліємія. Відбувається активна ексудація у рану, що сприяє її очищенню. Одночасні набряк та набухання країв рани призводять до їх зближення та поєднання, завдяки чому зона запалення відмежовується від навколишнього середовища. Одночасно відбувається склеювання країв рани при їх точному зіставленні завдяки випаданню фібрину на стінках рани. У рані відбувається зміна метаболізму, обмінні процеси зсуваються у бік катаболізму. Одночасно спостерігається міграція клітин запалення (макрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів, лімфоцитів) у рану. Ці клітини під дією медіаторів запалення виробляють у рану ферментів та біологічно активних речовин. Протеази сприяють лізису нежиттєздатних тканин. Оксидаза запобігає надмірному накопиченню токсинів. Супероксиддисмутаза призводить до накопичення активних форм кисню, які мають токсичну дію на мікроорганізми. Ліпаза руйнує захисні оболонки мікробних клітин та робить їх доступними для дії інших факторів захисту. Паралельно в рані спостерігається підвищення сироваткових факторів захисту. Наприкінці фази запалення спостерігаються очищення рани від продуктів розпаду (якщо вони були), плавний перехід у наступну фазу. При загоєнні рани первинним натягом ця фаза коротка і займає 2-3 діб, але при загоєнні рани вторинним натягом та її нагноєнні ця фаза може тривати більше тижня.

Фаза проліферації.Триває до 14-28 днів із моменту поранення. Характеризується переважанням процесів гранульування. Грануляція – це молода сполучна тканина, яка містить велику кількість клітинних елементів, здатних до проліферації. Поліпшується трофіка тканин, відбувається вростання нових капілярів у знову утворені тканини, покращуються процеси мікроциркуляції, зменшується набряк тканин. Метаболічні процеси знову зсуваються у бік анаболізму.

Фаза регенерації.Залежно від того, як відбувалося загоєння рани (первинним або вторинним натягом), або спостерігається епітелізація рани шляхом наповзання епітелію з країв рани (відбувається загоєння під струпом або первинним натягом), або формується грубий сполучнотканинний рубець (відбувається загоєння вторинним натягом).

3. Загальні принципи лікування ран

При лікуванні випадкових ран слід прагнути, щоб загоєння рани відбувалося первинним натягом. Це передбачається проведенням первинної хірургічної обробки рани.

На етапі першої допомоги необхідно досягти зупинки кровотечі, рану закривають асептичною пов'язкою. Якщо є пошкодження кісткового апарату, роблять шинування. На етапі кваліфікованої лікарської допомогипроводять остаточну зупинку кровотечі та виконують хірургічну обробку рани. Хірургічна обробка рани включає:

1) зупинку кровотечі;

2) ревізію порожнини рани, видалення сторонніх тіл та нежиттєздатних тканин;

3) висічення країв рани, обробку антисептиками;

4) зіставлення країв рани (накладання швів).

Залежно від часу проведення хірургічної обробки виділяють:

1) первинну хірургічну обробку (до 6 год. з моменту поранення);

2) відстрочену хірургічну обробку (6-24 години з моменту поранення);

3) пізню хірургічну обробку (за 24 год після поранення).

При первинній хірургічній обробці домагаються виконання умов, за яких рана загоїться первинним натягом. Але не завжди це можливо і необхідно. У деяких випадках доцільніше залишити рану гоятися первинним натягом. Висікаючи краї рани, не слід прагнути видалити якнайбільше тканин. Необхідно видалити тільки нежиттєздатні, щоб провести потім адекватне зіставлення країв рани без сильного натягу (оскільки при сильному натягу відбувається ішемізація країв рани, що ускладнює загоєння).

Завершальним етапом першої хірургічної обробки є накладання швів рану. Залежно від часу та умов накладання виділяють шви:

1) первинні. Накладаються і затягуються відразу після первинної хірургічної обробки. Рана зашивається наглухо. Умова для накладання первинних швів – з моменту поранення має пройти не більше 6 годин. При виконанні профілактичної антибіотикотерапії цей термін може бути збільшений до 24 годин;

2) первинно-відстрочені шви. Після первинної хірургічної обробки рани через усі шари проводять нитку, але не зав'язують її. На рану накладають асептичну пов'язку. Надалі за відсутності ознак запалення, гнійного ексудату пов'язку знімають і рану закривають, зав'язуючи шви;

3) вторинні ранні шви. Накладаються на гнійну рану після її очищення та початку гранулювання. Краї рани зводяться, що зменшує її розмір та прискорює загоєння;

4) вторинні пізні шви. Накладаються після утворення рубця, який січуть. Краї рани порівнюють.

Лікування гнійної рани відрізняється від лікування рани без ознак запалення.

Принципи активного хірургічного лікуваннягнійних ран та гострих гнійних хірургічних захворювань.

1. Хірургічна обробка рани чи гнійного вогнища.

2. Дренування рани поліхлорвініловим дренажем та тривале промивання її розчинами антисептиків.

3. Раннє закриття рани за допомогою первинно-відстрочених, ранніх вторинних швів та шкірної пластики.

4. Загальна та місцева антибактеріальна терапія.

5. Підвищення специфічної та неспецифічної реактивності організму.

4. Особливості перебігу та лікування різних видів ран

Різана рана(якщо немає інфекції) в нормі завжди гоїться первинним натягом, оскільки дотримуються всіх умов. Рублені, забите і тим більше рвані ранигояться вторинним натягом. Тому всі ці види ран переводять у різані шляхом проведення первинної хірургічної обробки.

Укушені рани.Особливістю укушених ран, нанесених тваринами, і те, що вони рясно забруднені слиною. Слина тварин містить велику кількість гнійної флори, але гнійний процес мало відрізняється від звичайного. Укуси кішок до того ж можуть супроводжуватися явищами алергії, оскільки білки котячі є сильним алергеном. При поєднанні укусів і подряпин може розвинутись специфічне запальне захворювання- Феліноз. Укуси людини за відсутності лікування протікають дуже важко. У слині людини велика кількість анаеробних мікроорганізмів, і тому якщо розвивається запалення, воно носить гнильний характер. До того ж мікроорганізми, виділені від людини, мають стійкість до багатьох антибіотиків.

Вогнепальні рани.Тяжкість поранення залежить від виду заряду та його кінетичної енергії. Вогнепальна рана характеризується тим, що у ній виділяють кілька зон ушкодження тканини.

1. Власне рановий канал, що формується снарядом. Містить снаряд, частки пороху, порохові гази, фрагменти одягу, згустки крові.

2. Зона первинного некрозу тканин навколо ранового каналу. Вона формується через роздавлюючий ефект кульової хвилі.

3. Зона молекулярного струсу. Це зона пошкодження клітин, у якій порушується мікроциркуляція та розвиваються некробіотичні процеси. Цей стан потенційно оборотний, але найчастіше події розвиваються у несприятливому напрямку, зона некрозу розширюється.

Особливістю ведення вогнепальної рани є широке розсічення по всьому ходу ранового каналу та видалення некротизованої тканини. У мирний час можна накладати первинні шви. У військових умовах накладають первинно відстрочені шви.

Гнійна рана.Лікування проводиться відповідно до фаз ранового процесу.

1. У фазу запалення проводять місцеве лікування: щодня роблять перев'язки із застосуванням всього спектра механічних, фізичних, хімічних методів антисептики. При показаннях (рясні ексудації) проводять більш часті перев'язки. Пошкоджену ділянку іммобілізують, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію. Антибіотики призначають з огляду на чутливість виділеної мікрофлори, тривалість курсу – до 3 діб нормальної температури.

2. У фазу проліферації, коли вже немає ексудату і рана заповнена грануляціями, місцеве лікування роблять більш щадним. Перев'язки уріжають (щоб не травмувати грануляційну тканину), рану не промивають. У рану вводять мазі, що сприяють регенерації тканин (метилурацилову, актовегінову). Проводять активну фізіотерапію (УВЧ, лазер-і магнітотерапію).

3. У фазу регенерації активного лікування не показано.

У відділенні амбулаторної хірургії GMS Hospital є все необхідне для якісної обробки хірургічних ран – грамотні фахівці, сучасний інструментарій, стерильні та безпечні умови в операційній та перев'язувальній.

Докладніше про хірургічну обробку ран

Пошкодження шкірного покриву – це вхідні ворота для інфекції та розвитку ускладнень. Будь-яка відкрита ранавимагає грамотної обробки, а великі, глибокі ушкодження передбачають втручання хірурга та накладання швів. Залежно від часу отримання пошкодження виділяють кілька видів первинної хірургічної обробки (ПХВ):

рання – здійснюється у перші 24 години після поранення;
відстрочена – виконується через 1-2 доби після травмування;
пізня – проводиться через 2 доби після отримання ушкодження.

Кожен вид ПГО має нюанси виконання, але основні етапи нічим не відрізняються. Хірургічна обробка ран у Москві виконується у відділенні амбулаторної хірургії GMS Hospital. Запис до лікаря здійснюється цілодобово, телефоном або онлайн.

Чому вибирають нас

Хірургічну обробку ранової поверхні в клініці GMS проводять досвідчені лікарі з багаторічним стажем. Звернувшись до нас за медичною допомогою, кожен пацієнт отримує:

кваліфіковану допомогу без черг та зволікань;
комплексний підхід до лікування;
застосування нових мікрохірургічних технік, вкладених у якнайшвидше загоєння ушкодження (у ряді випадків очищення рани здійснюється шляхом вакуумної аспіраційної системи);

сучасні безпечні лікарські засоби, шовні та видаткові матеріали;
лікування ран та травматичних пошкоджень різного характеру;
за необхідності, госпіталізація до стаціонару (при серйозних пошкодженнях);
безболісність втручання.

Застосування сучасних хірургічних інструментів, антисептиків, шовного та витратного матеріалу, великий досвід хірургів GMS Hospital – все це дозволяє провести хірургічну обробку ранової поверхні максимально якісно та значно прискорити процес її загоєння.

Вартість хірургічної обробки ран

Ціни, зазначені в прайс-листі, можуть відрізнятися від дійсних. Будь ласка, уточнюйте актуальну вартість за телефоном +7 495 104 8605 (цілодобово) або у клініці GMS Hospital за адресою: м. Москва, вул. Каланчевська, 45.

Прайс-лист не є публічною офертою. Послуги надаються лише на підставі укладеного договору.

У нашій клініці приймаються до оплати пластикові картки MasterCard, VISA, Maestro, СВІТ.

Запис на прийом З радістю відповімо
на будь-які питання Координатор Оксана

З якими показаннями звертатися

Основним показанням до проведення хірургічної обробки є глибоке ушкодження шкіри тканин. Тобто, простий ранок або подряпини не вимагають проведення ПХО, а при укушених, глибоких колотих, різаних, забій або розмозжених ранах потрібна участь хірурга.

Хірургічна обробка потрібна при:

поверхневих пораненнях з пошкодженням шкіри, м'яких тканин та розходженням країв рани;

глибоких колотих, різаних та розмозжених ранах;
великі поранення з пошкодженням кісткових структур, сухожиль, нервів;
опікових ранах та ранах внаслідок обмороження;
при забруднених ранах.

Своєчасно проведена ПХО забезпечує швидке загоєння ранової поверхні, повноцінне відновлення слизової оболонки, м'язів, сухожиль, нервів і кісткових структур, попереджає можливість інфікування та розвитку серйозних ускладнень. У клініці GMS кваліфікована хірургічна допомога здійснюється без вихідних, у будь-який зручний для Вас час.

Підготовка, діагностика

У деяких випадках перед проведенням ПХО може знадобитися додаткова діагностика:

УЗД м'яких тканин виявлення затіків, гематом, кишень;
зондування рани.

Додаткові дослідження дозволяють хірургу максимально точно оцінити обсяг втручання та підібрати найбільш результативну тактику лікування.

Як виконується ПХВ

Існує первинна хірургічна обробка ран (ПХВ) та вторинна хірургічна обробка (ВХВ). ПХО застосовується при свіжих, неускладнених ушкодженнях, ВХО – при вже інфікованих, старих ранах. Обидві процедури проводять у стерильних умовах із застосуванням анестезії. Для нормального відновлення та загоєння тканин лікар видаляє всі пошкоджені нежиттєздатні ділянки (січе краї, дно і стінки рани), зупиняє кровотечу і накладає шов.

Заключний етап втручання має кілька варіантів:

пошарове ушивання рани;
накладання шва із залишеним дренажем (якщо є ризик інфекції);
рана тимчасово не ушивається (за наявності інфекційного процесу у разі пізнього звернення за допомогою, сильному забрудненні рани, масивному пошкодженні тканин тощо).

За наявності пошкодження кісткових структур, нервів, сухожиль або судин, хірург проводить маніпуляції щодо відновлення їх цілісності. У разі серйозних травм може знадобитися втручання в умовах стаціонару, куди пацієнта переведуть на допомогу.

У вас
є
питання? З радістю відповімо
на будь-які питання Координатор Тетяна

23. Загальні принципи лікування ран

На етапі першої допомоги необхідно досягти зупинки кровотечі, рану закривають асептичною пов'язкою. Якщо є пошкодження кісткового апарату, роблять шинування. Хірургічна обробка рани включає:

1) зупинку кровотечі;

2) ревізію порожнини рани, видалення сторонніх тіл та нежиттєздатних тканин;

3) висічення країв рани, обробку антисептиками;

4) зіставлення країв рани (накладання швів). Виділяють:

1) первинну хірургічну обробку (до 6 год. з моменту поранення);

2) відстрочену хірургічну обробку (6-24 години з моменту поранення);

3) пізню хірургічну обробку (за 24 год після поранення).

При первинній хірургічній обробці домагаються виконання умов, за яких рана загоїться первинним натягом. У деяких випадках доцільніше залишити рану гоятися первинним натягом. Висікаючи краї рани, необхідно видалити тільки нежиттєздатні, щоб провести потім адекватне зіставлення країв рани без сильного натягу (оскільки при сильному натягу відбувається ішемізація країв рани, що ускладнює загоєння).

1) первинні. Накладаються і затягуються відразу після первинної хірургічної обробки. Рана зашивається наглухо. Умова накладання первинних швів – з поранення має пройти трохи більше 6 год;

2) первинно-відстрочені шви. Після первинної хірургічної обробки рани через усі шари проводять нитку, але не зав'язують її. На рану накладають асептичну пов'язку;

3) вторинні ранні шви. Накладаються на гнійну рану після її очищення та початку гранулювання;

4) вторинні пізні шви. Накладаються після утворення рубця, який січуть. Краї рани порівнюють.

Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран та гострих гнійних хірургічних захворювань.

1. Хірургічна обробка рани чи гнійного вогнища.

2. Дренування рани поліхлорвініловим дренажем та тривале промивання її розчинами антисептиків.

3. Раннє закриття рани за допомогою первинно-відстрочених, ранніх вторинних швів та шкірної пластики.

4. Загальна та місцева антибактеріальна терапія.

5. Підвищення специфічної та неспецифічної реактивності організму.

З книги Травматологія та ортопедія автора Ольга Іванівна Жидкова

Дитячі інфекційні хвороби. Повний довідник автора Автор невідомий

З книги Загальна хірургія автора Павло Миколайович Мішинькін

автора Павло Миколайович Мішинькін

З книги Загальна хірургія: конспект лекцій автора Павло Миколайович Мішинькін

З книги Військово-польова хірургія автора Сергій Анатолійович Жидков

автора Євгеній Іванович Гусєв

З книги Неврологія та нейрохірургія автора Євгеній Іванович Гусєв

З книги Відновлюємо здоров'я суглобів. Прості та ефективні способилікування автора Ірина Станіславівна Пигулівська

З книги Алергія автора Наталія Юріївна Онойко

ТЕМА: " РАНИ. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГНИЙНИХ РАН " .

Рана-механічне пошкодження тканин з порушенням їхньої цілісності.

Класифікація ран:

1. За характером ушкодження тканин:

Вогнепальна, колота, різана, рубана, забита, розмозжена-

ная, рвана, укушена, скальпірована.

2. По глибині:

Поверхневі

Проникні (без пошкодження та з пошкодженням внутрішніх органів.

3. Через:

Операційні, стерильні, довільні.

В даний час вважається, що всяка випадкова рана є бак-

теріально забрудненою, або інфікованою.

Однак наявність інфекції в рані ще не означає розвиток гнійного

процесу. Для його розвитку необхідні 3 фактори:

1. Характер та ступінь пошкодження тканин.

2. Наявність у рані крові, сторонніх тіл, нежиттєздатних тканин.

3. Наявність патогенного мікроба у достатній концентрації.

Доведено, що для розвитку інфекції у рані необхідна концентрація

мікроорганізмів 10 5 ст.(100000) мікробних тіл на 1 грам тканини.

Це так званий "критичний" рівень бактеріальної обсеменен-

ності. Тільки при перевищенні цієї кількості мікробів можливий розвиток

інфекції у неушкоджених нормальних тканинах.

Але "критичний" рівень може бути і низьким. Так, за наявності в ра-

не крові, сторонніх тіл, лігатур, для розвитку інфекції достатньо 10

4ст.(10000) мікробних тел.А при зав'язуванні лігатур та викликаному цим

порушення харчування (лігатурна ішимія) – достатньо 10 у 3ст. (1000)

мікробних тіл на 1 г тканини.

При нанесенні будь-якої рани (операційної,випадкової) розвивається так

званий рановий процес.

Раневий процес - це складний комплекс місцевих та загальних реакцій органу -

нізму, що розвиваються у відповідь на пошкодження тканин і впровадження інфек-

За сучасними даними, перебіг ранового процесу умовно поділя-

ють на 3 основні фази:

1 фаза – фаза запалення;

2 фаза – фаза регенерації;

3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації.

1 фаза – фаза запалення – ділиться на 2 періоди:

А – період судинних змін;

Б – період очищення рани;

У 1 фазі ранового процесу спостерігаються:

1. Зміна проникності судин із наступною ексудацією;

2. Міграція лейкоцитів та ін. клітинних елементів;

3. Набухання колагену та синтез основної речовини;

4. Ацидоз з допомогою кисневого голодування.

У 1 фазі поряд з ексудацією йде і всмоктування (резорбція) токси-

нов, бактерій та продуктів розпаду тканин. Всмоктування з рани йде до

закриття рани грануляціями.

При великих гнійних ранах резорбція токсинів призводить до інтоксикації.

ції організму, виникає резорбтивна лихоманка.

2 фаза – фаза регенерації – це формування грануляцій, тобто. ніжний

сполучної тканини з новоствореними капілярами.

3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації, при якій ніжна

сполучна тканина трансформується в щільну рубцеву, а епітелізу-

ція починається з країв рани.

Виділяють:

1. Первинне загоєння ран (первинним натягом) - при спри-

дотику країв рани та відсутності інфекції, за 6-8 діб. Операцій-

ні рани - первинним натягом.

2. Вторинне загоєння (вторинним натягом) – при нагноєнні ран

або великому діастазі країв рани. При цьому заповнюється грануляціями,

процес тривалий, протягом кількох тижнів.

3. Загоєння рани під струпом. так гояться зазвичай поверхневі

рани, коли вони покриваються кров'ю, клітинними елементами, утворюється

кірки. Епітелізація йде під цією скоринкою.

ЛІКУВАННЯ РАН:

Виділяють хірургічну обробку ран та медикаментозне лікування.

ран. Розрізняють кілька видів хірургічної обробки:

1. Первинна хірургічна обробка рани (ПХОР) - за будь-якої слу-

чайній рані з метою профілактики розвитку інфекції

2. Вторинна хірургічна обробка рани - за вторинними показано-

ям, вже на тлі інфекції, що розвинулася.

Залежно від термінів виконання хірургічної обробки ран ви-

1. ранню ХОР - виконують протягом перших 24 годин, мета-предуп-

визначення інфекції;

2. відстрочена ХОР – виконується протягом 48 годин за умови

попереднього застосування антибіотиків;

3. пізня ХОР – проводиться після 24 годин, а при використанні

антибіотиків-після 48 годин,і спрямована вже на лікування розвиненої

інфекції.

У клініці найчастіше зустрічаються різані та колоті рани.

чеська обробка колотою рани складається з 3 етапів:

1. розтин тканин: колоту рану перевести в різану;

2. висічення країв та дна рани;

3. ревізія ранового каналу з метою виключення проникаючого поранення

у порожнині (плевральну, черевну).

ХІР завершується накладанням швів.

Розрізняють:

1.первинний шов - відразу після ХОР;

2. відстрочений шов - після ХОР накладають шви, але не зав'язують, та

тільки через 24-48 годин шви зав'язують, якщо в рані не розвинулася ін-

3.вторинний шов - після очищення гранулирующей рани через 10-12

ЛІКУВАННЯ ГНИЙНИХ РАН.

Лікування гнійних ран має відповідати фазам перебігу ранового

процесу.

У першій фазі - запалення - рана характеризується наявністю гною в

рані, некрозу тканин, розвитком мікробів, набряком тканин, всмоктуванням

токсинів.

Завдання лікування:

1. Видалення гною та некротичних тканин;

2. Зменшення набряку та ексудації;

3. Боротьба із мікроорганізмами;

1. Дренування ран: пасивне, активне.

2. Гіперт.р-ри:

Найчастіше застосовується хірургами 10% розчин хлориду натрію

(Так званий гіпертонічний розчин). Крім нього, є й інші

гіпертонічні розчини: 3-5% розчин борної кислоти, 20% розчин цукру,

30% р-р сечовини та ін. Гіпертонічні розчини покликані забезпечити

відтік раневого відокремлюваного. Проте встановлено, що їх осмотична

активність тривати не більше 4-8 ч. після чого вони розбавляються рановим

секретом, і відтік припиняється. Тому останнім часом хірурги від-

здаються від гіпертонічного

У хірургії застосовуються різні мазі на жтровий та вазелінланоліно-

вій основі; мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, мазі з а/б -

тетрациклінова, неоміцинова та ін. Але такі мазі гідрофобні, тобто

не вбирають вологу. Тому тампони з цими мазями не забезпеч-

чують відтоку ранового секрету, стають лише пробкою. У той же

час антибіотики, що є у складі мазей, не звільняються з ком-

позицій мазей і не мають достатньої антимікробної дії.

Патогенетично обґрунтовано застосування нових гідрофільних водо-

розчинних мазей – Левосин, левоміколь, мафенід-ацетат. Такі мазі

зей у рану. Осмотична активність цих мазей перевищує дію гі-

пертонічного розчину в 10-15 разів, і триває протягом 20-24 годин,

тому достатньо однієї перев'язки на добу для ефективної дії

4. Ензімотерапія:

Для якнайшвидшого видалення омертвілих тканин використовують некроліт-

ні препарати. Широко використовуються протеолітичні ферменти.

трипсин, хімопсин, хімотрипсин, терилитин. Ці препарати викликають чи-

зис некротизованих тканин і прискорюють загоєння ран. Проте, ці

ферменти мають і недоліки: у рані ферменти зберігають свою активність

трохи більше 4-6 годин. Тому для ефективного лікування гнійних ран по-

в'язки треба міняти 4-5 разів на добу, що практично неможливо. Устра-

нитку такий недолік ферментів можливе включенням їх у мазі. Так,

мазь "Іруксол" (Югославія) містить фермент пентидазу та антисептик

хлорамфенікол. Тривалість дії ферментів можна збільшити шляхом

їх іммобілізації у перев'язувальні матеріали. Так, трипсин, иммобилизо-

ванна на серветках діє протягом 24-48 годин. Тому одна пе-

Рев'язка на добу повністю забезпечує лікувальний ефект.

5. Використання розчинів антисептиків.

Широко застосовуються розчини фурациліну, перекису водню, борної.

кислоти та ін. Встановлено, що ці антисептики не мають достатньої

антибактеріальною активністю щодо найчастіших збудників

хірургічної інфекції.

З нових антисептиків слід виділити: йодопірон-препарат, со-

тримає йод, використовують для обробки рук хірургів (0,1%) та обробки

ран (0,5-1%); діоксидин 0,1-1%, розчин гіпохлорид натрію.

6. Фізичні методи лікування.

У першій фазі ранового процесу застосовують кварцювання ран, уль-

тразвукову кавітацію гнійних порожнин, УВЧ, гіпербарична оксиген-

7. Застосування лазера.

У фазі запалення ранового процесу застосовуються високоенергети-

ні, або хірургічний лазер. Помірно розфокусованим променем хі-

рургічного лазера виконують випарювання гною та некротизованих

тканин, таким чином можна добитися повної стерильності ран, що поз-

воліє часом накладати первинний шов на рану.

Лікування ран у другій фазі регенерації ранового процесу.

Завдання: 1. Протизапальне лікування

2. Захист грануляцій від пошкодження

3. Стимуляція регенерації

Цим завданням відповідають:

а) мазі: метилурацилова, троксевазінова - для стимуляції реге-

нерації; мазі на жировій основі - для захисту грануляцій від пошкоджень.

ня; водорозчинні мазі - протизапальна дія та захист ран

від вторинного інфікування

б) препарати рослинного походження - сік алое, обліпиховий

та шипшинна олія, каланхое.

в) застосування лазера - у цій фазі ранового процесу використовують

низькоенергетичні (терапевтичні) лазери, що володіють стимулюючим

дією.

Лікування ран у 3-й фазі (фазі епітелізації та рубцювання).

Завдання: прискорити процес епітелізації та рубцювання ран.

З цією метою використовують масло обліпихи і шипшини, аерозо-

троксевазин - желе, низькоенергетичне лазерне опромінення.

При великих дефектах шкірних покривів, довго не гояться ра-

нах та виразках у 2 та 3 фазах ранового процесу, тобто. після очищення ран

від гною та появи грануляцій, можна проводити дермопластику:

а) штучною шкірою

б) розщепленим переміщеним клаптем

в) крокуючим стеблом по Філатову

г) аутодермопластика повношаровим клаптем

д) вільна аутодермопластика тонкошаровим клаптем по Тіршу